123. Неревматические кардиты. Причины, клинические проявления, алгоритм диагностики. Лечение.

НАКАЗ № 362 від 19.07.2005 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей

Неревматические кардиты ( НК)-объединяют воспалительные заболевания миокарда различной этиологии, не связанные с В- гемолитическим стрептококком группы А и диффузными болезнями соединительной ткани.

Фактор	Этиологические агенты
Вирусный	Коксаки А и В, ECHO, грипп, краснуха, ветряная оспа, герпес
Бактериальный	Дифтерия, брюшной тиф, стрептококк, хламидии, микоплазмы и др.
Паразитарный	Токсоплазмоз, гистоплазмоз, шистосомоз
Грибковый	Кокцидиомикоз, аспергиллез, кандидоз, гистоплазмоз
Аллергический	Лекарства, сыворотка, вакцина

Неревматический кардит - полиэтиологичное заболевание.

Предрасполагающие факторы:

1. Наследственная гиперчувствительность сердечной мышцы

2. Генетическая неполноценность иммунитета

3. Васкулиты

Патогенез НК

• Прямое токсическое действие вируса на кардиомиоциты, образование ИК и аутоаллергенов.

• Иммунологическое-повреждение антителами и активированными лімфоцитами.

• Сосудистое поражение ангиотропными вирусами с наушением микроциркуляции—отек миокарда с накопленим ИК → частки некроза и воспаления( клеточные инфильтраты) в миокарде → развитие коллагеновой ткани, фиброзирование миокарда.

Классификация неревматических кардитов у детей (по Н.А. Белоконь, 1984)

Период возникновения заболевания	Врожденный (антенатальный) ранний и поздний Приобретенный
Этиологический фактор	Вирусный, вирусно-бактериальный, бактериальный, паразитарный, грибковый, аллергический
Форма	Кардит Поражение проводящей системы сердца
Течение	Острое(до 3 месяцев), подострое (до 18 месяцев), хроническое (более 18 месяцев)
Тяжесть кардита	Легкий, среднетяжелый, тяжелый
Форма и степень СН	Левожелудочковая, правожелудочковая, тотальная 1, 2-А, 2 -Б, 3 степени
Исходы и осложнения	Кардиосклероз, гипертрофия миокарда, нарушение ритма и проводимости, легочная гипертензия, поражение клапанного аппарата, констриктивный миоперикардит, тромбоэмболический синдром

Врожденные пороки встречаются редко, особенно в изолированном варианте

1.Ранние

(повреждающий агент действует первые 4-7 месяцев беременности; реакции воспаления нет, есть пролиферация тканей)- фибрлэластоз, эластоз.

2.Поздние (возникают в последнем триместре беременности, развивается обычная воспалительная реакция). Без признаков фиброза.

Клиника раннего врожденного кардита

• Ребенок обычно рождается с проявлениями кардита, с нарушением сократительной функции сердца, с дилатацией его полостей

• Ведущие клинические симптомы - кардиомегалия и СН (сначала левожелудочковая, затем – тотальная ), одышка, кашель. Иногда СН манифестирует на фоне интеркурентных инфекций.

• С рождения отмечается плохая прибавка в весе, бледность кожи, вялость, потливость, цианоз носогубного треугольника, утомляемость при сосании

Клиника позднего врожденного кардита

• Манифестирует в 1-6 месяцев, реже после рождения и на 2-3 году жизни.

• Дети рождаются с нормальной массой, но затем начинают отставать в массе, росте из-за развития СН.

• Частые простудные заболевания, пневмонии

• Кожа бледная с периоральным цианозом.

• Вялость, быстрая утомляемость при сосании, приступы беспокойства, судорог, акроцианоза

• Постоянная тахикардия, одышка в покое, усиливающаяся при крике, плаче.

• Характерны стойкие нарушения ритма и/или проводимости

МИОКАРДИТ

Гострий міокардит - це запальне захворювання з інфільтрацією міокарда іммунокомпетентними клітинами.

Обязательна связь с острой вирусной инфекцией, либо с ОРВИ, перенесенной накануне.

• Вялость, слабость (при сосании у детей до года), быстрая утомляемость во время сосания, игр.

• На фоне угасания симптомов ОРВИ нарастает клиника поражения сердца: кожа серо-бледная, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, одышка, в т.ч. и во сне, которая сопровождается хрипами, свистящим дыханием.

• Навязчивый кашель, усиливающийся при перемене положения тела.

• У некоторых больных (с тимомегалией) уменьшается звучность голоса.

• У 20 % приступы цианоза, возбуждения, потеря сознания, судороги, рвота.

• Через 2-3 недели - повторные подъемы температуры.

• Быстро присоединяется увеличение печени.

• Абдоминальные боли столь интенсивные, что дети попадают к хирургу.

• Нарушения ритма - тахи-, брадиаритмии.

• Снижение диуреза, пастозность.

Аускультативно: -ослабление 1 тона

-тахикардия

-СШ на верхушке

Данные дополнительных методов исследования.

Рентгенография: расширение границ сердца, увеличение кардиоторакального соотношения.

ЭхоКГ: дилятация ЛЖ, снижение сократительной способности миокарда.

ЭКГ: Снижение вольтажа зубцов в первые 2-3 недели, затем становятся высокими, особенно затем вновь снижаются. Синусовая тахикардия. Изменение сегмента 8Т и зубца Т.

Лабораторная диагностика: увеличена СОЭ, повышены а, у-глобулины, СРБ (+), нейтрофильный лейкоцитоз, активность КФК и ЛДГ повышена (у детей может быть не повышена).

Биопсия правого желудочка - стандарт диагностики (!)

Эндокардит

запальне захворювання ендокарда інфекційної етіології, що обумовлено інвазією збудника з його локалізацією на клапанних структурах, ендокарді, ендотелії в зоні магістральних судин, що прилягає до серця та супроводжується, як правило, бактеріємією з ураженням різних органів та систем організма.

Диагноз подтвержден при:

• Выделении микроорганизмов из вегетаций, эмболов, интракардиального абсцесса

• Или при наличии 2 больших клинических критериев

• или 1 большого+3 малых

• или 5 малых клинических критериев

Большие/основные критерии:

1. Полож. гемокультура (Viridance streptoccoci, Haemophilus spp., Staphylococcus aureus, и др.).

2. Полож. данные ЭхоКГ: бородавки на клапанах или другие изменения клапанов, появление клапанной регургитации или усиление имевшейся, абсцесс сердца.

Малые/дополнительные критерии:

1.Наличие заболеваний сердца в анамнезе, частое применение внутривенных препаратов или наркотических средств.

2.Лихорадка 38,0оС и более.

3.Васкулярные феномены: большие артериальные эмболы, септические инфаркты легких, внутричерепные и конъюнктивальные кровоизлияния, пятна Дженуэя.

4.Иммунологические феномены: узелки Ослера, пятна Рота, гломерулонефрит, РФактор.

5.Микробиологические тесты: гемокультура, если не выдержаны требования к основным критериям, серологическое подтверждение.

6.ЭхоКГ: изменения не включенные в основные критерии.

Лабораторные феномены:

• Анемия

• Сдвиг лейкоформулы влево при нормальном/повышенном количестве лейкоцитов

• Тромбоцитопения

• Резко повышенное СОЭ

• Гипопротеинемия

• Гипергаммаглобулинемия

• Острофазовые показатели.

• Высокие ЦИК

• Антинуклеарный фактор в низком титре

• Гематурия

• Протеинурия

Перикардит у детей

Гострий перикардит - запалення вісцерального та парієтального листків перикарда, що проявляється фіброзними змінами та/або накопиченням рідини в порожнині перикарду

Диагностическа:

• Боль различной интенсивности в области сердца, за грудиной.

• Шум трения перикарда

• ЭКГ: не изменяется, конкордантный подъем 8Т с одновременной выпуклостью книзу с переходом к высокому Т, через 1-2 сут 8Т смещается ниже изолинии, становится выпуклым, затем постепенно вновь возвращается к изолинии. Через 10-15 сут становится 2х-фазным или отрицательным.

• ЭхоКГ: утолщение листков перикарда.

Лечение (госпитальный этап)

Двигательный режим: физические нагрузки ограничить. Постельный режим длительностью до 8 нед и более. Расширять режим с учетом состояния ССС и функциональных тестов.

Диета № 10. Ограничение жидкости, обогащение калием, магнием: изюм, курага, чернослив, орехи и т.д. Из медикаментозных корректоров этих ионов - панангин, аспаркам, магнерот в средних дозах по 4 недели ежеквартально

Курсы антбиотикотерапии (при интеркуррентных заболеваниях, малых хирургических вмешательствах, обострении хронических очагов инфекции):

• Полусинтетические пенициллины: аугментин, амоксициллин и т.д. 10-14 дней.

• Макролиды:

1. Рокситромицин - 7,5мг/ кг 2 раза;

2. Азитромицин - 10 мг/кг 1 раз в сутки;

• При подозрении на инфекционный эндокардит парентерально: ампициллин 100-150 мг/кг, амикацин 2 мг/кг, ванкомицин 10-15 мг/кг

• Длительность курса зависит от этиологии: стрептококковая - 4 нед, стафилококковая- 6 нед, Гр «-» бактерии- 8 нед.

• Глюкокортикостероиды при тяжелом течении (шок, аллергия), СН, нарушениях ритма: преднизолон 0,8-1,5 мг/кг/сут.

• НПВС. При вирусной этиологии в острую фазу ОРВИ противопоказаны, так как усиливают повреждение кардиомиоцитов.

• При подостром и хроническом течении - аминохинолиновые препараты на минимум 6 месяцев.

• Противовирусная терапия - иммуноглобулины в/в в высоких дозах.

Лечение сердечной недостаточности

1.Кардиотонические средства: дигоксин, строфантин, добутамин

2. Диуретики:

• Амилорид 2,5-10 мг в сутки. Не дают при гиперкалиемии.

• Гипотиазил 1-2 мг/кг/сутки, максимально - 4 мг/кг/сутки.

• Индопамид (арифон) 1,25-2,5 мг 1 раз в сутки.

• Металазон 2,5-5 мг/сутки в 1-2 приема.

• Фуросемид 1-3 мг/кг/сутки.

3. Ингибиторы АПФ:

• Каптоприл (капотел) 0,3-1,5 мг/кг/сутки внутрь

• Лизиноприл 2,5-20 мг/сутки

• Эналаприл (ренитек, энап) 0,1-0,4 мг/кг/сутки

4.В-адреноблокаторы:

• Бисопролол: наальная доза - 0,625 мг/сутки постоянно повышая до 2,5 мг/сутки.

• Карведилол (дилат ренд) - 6,25 мг/сутки, увеличивая до 25-50 мг/сутки в 2 приема.

• Метопролол (лопресол) - 5-10 мг/сутки в 2 приема.

• Соталол (лоритмик, бетапейс) - 2 мг/кг/сутки до 6 мг/кг/сутки в 2-3 приема.

• Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) 0,5-4 мг/кг/сутки внутрь; в/в - по 0,01-0,02 мг/кг медленно 0,005 мг/мин.

5. Блокаторы кальциевых каналов:

• Верапамил (изоптин) 1-4 мг/кг/сутки внутрь; в/в 0,1-0,15 мг/кг медленно.

• Дилтиазем (кардизем) 2-3 мг/кг/сутки в 3 приема.

6. Антиаритмические препараты:

• Амидарон (кордарон) 10-15 мг/кг/сутки внутрь; в/в 5 мг/кг капельно на 5% глюкозе.

• Ритмилен (дизопирамид) 5-10 мг/кг/сутки; подросткам до 400 мг/сутки в 3-4 приема.

7. Антикоагулянты: дипиридамол, варфарин.

8. Препараты метаболического антиагрегантного действия - актовегин, витамакс, витамины группы В (В 12,В15), карнитин, ККБ

Диспансерное наблюдение в поликлинике. Клинико-инструментальный контроль 2 раза/мес первые 3 мес, потом ежемесячно в течение года, ежеквартально - в течение 2-го года, дальше – индивидуально\