121. Артеріальна гіпотензія. Алгоритм обстеження. Лікування.
Наказ МОЗ України від 19.07.2005 № 362
МКХ-Х І95. АРТЕРІАЛЬНА ГІПОТЕНЗІЯ
І95.0 Ідіопатична гіпотензія
І95.1 Ортостатична гіпотензія (пов'язана зі зміною пози, положення)
І95.2 Гіпотензія, спричинена лікарськими засобами
І95.8 Інші види гіпотензії
І95.9 Гіпотензія, не уточнена
До артеріальної гіпотензії у дітей і підлітків відносять стани, котрі супроводжуються постійним або періодичним зниженням артеріального тиску, що відмічаються протягом 3-6 міс.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:
Клінічні:
- інтенсивний і тривалий головний біль,
- часті запаморочення після сну, у разі тривалої перерви в прийомі їжі,
- емоційна лабільність,
- підвищена втомлюванність, сонливость,
- біль у серці після фізичного навантаження,
- дизурія і дискомфорт в кишечнику,
- брадікардія, ослаблені серцеві тони, короткий систолічний шум.
Параклінічні:
- дані вимірювання артеріального тиску (зниження згідно вікової норми),
- лабораторні показники в межах норми,
- ЕКГ: можливі порушення збудливості, реполяризації,
- ЕхоКГ: можливо зниження скоротливої здатності миокарда,
ЛІКУВАННЯ:
- Режим: перебування на свіжому повітрі, більш тривалий сон, їжа багата білками і вітамінами.
- Фитотерапія.
- Бальнеотерапия.
- Фізіотерапія (електросон, імпульсне магнітне поле тощо).
- Медикаментозне лікування:
Фенібуд- Детям до 8 лет - по 50-100 мг 3 раза в день, 8-14 лет - по 250 мг 3 раза в день.,
Кофетамін- внутрь по 1-2 таблетки на прием во время приступа головной боли 2 раза в день, затем по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение нескольких дней (до 1 мес.).,
пірацетам, фетанол тощо.
- Лікування в санаторіях загального профілю.
122. Синдром ангіни. Диференційна діагностика. Тактика педіатра. Наказом МОЗ України від 24.03.2009 № 181
«Протокол надання медичної допомоги хворим з катаральною, фолікулярною та лакунарною ангінами»
Додаток до наказу МОЗ №226 від 27-07-1998
Само слово «ангина» обязано своим происхождением древнегреческим врачам (ango — душить, сжимать). Воспаление миндалин носит название тонзиллита (по-латыни миндалина — tonsilla).
В соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра выделяют «стрептококковый фарингит» (J02.0) и «стрептококковый тонзиллит» (J03.0). В зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины «тонзиллофарингит» и «фарингит». «Стрептококковый тонзиллит», под которым понимается тонзиллит (ангина) или фарингит, вызванный b -гемолитическим стрептококком группы А ( Streptococcus pyogenes , БГСА).
Тонзиллофарингит вызванный БГСА, осложнения:
(гнойные : перитонзиллярный или ретрофарингеальный абсцесс, мастоидит, менингит, некротизирующий фасциит, стрептококковый миозит, стрептококковый токсический шокоподобный синдром, которые редки, но смертность при них превышает 30 %;
негнойные — острая ревматическая лихорадка, острый гломерулонефрит). Пик заболеваемости БГСА приходится на возраст 5–10 лет, он является причиной 25–30 % всех случаев острых бактериальных ангин.
PANDAS синдром, (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections) переводится, как детские аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококковой инфекцией, проявляется через 6-10 месяцев после перенесённой БГСА ангины.
начало- острое
псих. и невролог. проявлениями – гиперактивностью: ребёнок беспокойный, не может сосредоточиться, нарушается процесс засыпания и сон, нарушения аппетит, (вплоть до анорексии),
наблюдается эмоциональная лабильность, плаксивость, вследствие этого снижается успеваемость в школе(кто уже учится).
характеризуется тиками, навязчивыми мыслями, навязчивыми, так называемыми ритуальными движениями и действиями, синдромом Туретта (непреодолимое желание говорить нецензурные или запрещённые слова, сочетаются с навязчивыми движениями), морганиями, почёсываниями.
связывают с образованием антител к нервным окончаниям головного мозга и сосудов головного мозга (васкулиты), организм расценивает антигенную структуру нервных ганглиев и сосудов, как чужеродную (на фоне перенесённой ангины) и начинается аутоиммунный патологический процесс.
БГСА является также возбудителем скарлатины и рожи. Причиной скарлатины является стрептококк,
вырабатывающий эритрогенные токсины А, В, С. После выздоровления формируется иммунитет к одному из эритрогенных токсинов, поэтому ребенок может переболеть скарлатиной трижды.
Алгоритм действия врача ,выясненить ведущие симптомы «боли в горле», который актуален для лиц старше 2-летнего возраста. Прежде всего необходимо выяснить:
1) может ли ребенок пить, глотать (для исключения абсцесса глотки);
2) есть ли налет в горле (экссудат или налет в горле может быть при острой бактериальной ангине — остром БГСА-тонзиллофарингите);
3) есть ли болезненность и увеличение > 2 см шейных лимфатических узлов (характерно для острого БГСА-тонзиллофарингита).
Как вирусный, так и бактериальный тонзиллофарин-гит практически не наблюдаются у детей первых 6-ти мес. жизни и крайне редко встречаются у детей первого года, что в первую очередь обусловлено недостаточным развитием лимфоидной ткани в ротоглотке и достаточно напряженным трансплацентарным иммунитетом
Клинические признаки БГСА-тонзиллофарингита:
• острое начало заболевания;
• высокая лихорадка с первого дня заболевания;
• гнойный экссудат на миндалинах (при фарингите отсутствует);
• гиперемия и отек uvula;
• регионарная шейная лимфаденопатия;
• отсутствие кашля;
• отсутствие ринорреи;
• отсутствие везикулярной энантемы;
• длительность высокой лихорадки при отсутствии антибиотикотерапии около 5-7 дней.
Клинические признаки предполагающие вирусную этиологию тонзиллофарингита:
• возраст до 2-3 лет;
• постепенное развитие заболевания;
• отсутствие высокой лихорадки;
• наличие везикулярной энантемы;
• отсутствие регионарной лимфаденопатии;
• нормализация температуры за 1-2 дня;
• сопутствующие конъюнктивит, ринорея, осиплость голоса, стридор, кашель, диарея.
Клинические признаки мононуклеоза:
экссудативный тонзиллит со значительным увеличением миндалин;
симметричная лимфаденопатия;
гепатоспленомегалия;
гнусавость голоса; обязательным симптомом является выраженная и длительная заложен-
ность носа, приводящая к значительному затруднению носового дыхания из-за увеличения всех миндалин ротоглоточного кольца Пирогова, а не только небных
лихорадка;
пятнисто-папулезная сыпь (непостоянный признак);
ОАК: атипичных мононуклеаров в количестве, более 10% от общего количества лейкоцитов. Изолированное увеличение атипичных мононуклеаров в крови может наблюдаться и при других вирусных заболеваниях и не является высоко специфичным для мононуклеоза.
Особенности лимфаденопатии при мононуклеозе:
• симметричное увеличение лимфатических узлов;
• лимфатические узлы могут достигать больших размеров • всегда безболезненные при пальпации;
• отсутствие гиперемии кожи над пораженными лимфатическими узлами;
• практически никогда не нагнаиваются.
Клинические признаки скарлатины:
• фебрильная лихорадка;
тонзиллит или фарингит («пылающий зев»);
малиновый язык на 2-3 сутки заболевания;
мелкоточечная сыпь (шероховатая эритема), сгущающаяся в естественных складках кожи (признак Пастиа);
бледный носогубный треугольник.
Клинические признаки токсической дифтерии зева:
односторонний или двусторонний отек подкожной клетчатки шеи, который распространяется до середины шеи, до ключиц или опускается на грудную клетку. В результате шея становится короткой и толстой, кожа на ней приобретает студнеобразную консистенцию, что выявляется посредством постукивания по ней пальцем.
при дифтерии цвет налетов серовато-белый или грязно-серый, форма налетов пленчатая или в виде островков, а при попытке снять налет он снимается с трудом, слизистая кровоточит.
при дифтерии налет может распространяться за пределы миндалин — на дужки, язычок, боковые и задние стенки глотки.
необходимо провести исследование — мазок на дифтерию (BL из зева и носа).
Локализованные формы дифтерии (островчатая и пленчатая)
постепенным началом заболевания,
специфическими проявлениями общей интоксикации в виде бледности кожи лица, умеренной адинамии и вялости (озноб, ломота в теле, боли в мышцах и суставах, характерные только для ангины),
несоответствием объективных и субъективных проявлений болезни (незначительная боль в горле при глотании при наличии выраженных воспалительных изменений со стороны миндалин), особенностями воспалительного процесса в ротоглотке, характеризующегося застойно-синюшным цветом гиперемии и выраженным отеком миндалин с наличием на их поверхности пленчатого трудно снимаемого налета, оставляющего после себя дефект ткани.
Клинические признаки ангины Симановского-Венсана (фузоспирохетоз) :
выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др.),
поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом,
наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит не выражен.
Клинические признаки ангины лейкозов и агранулоцитоза :
сравнительно позднее (на 3-6-е сутки болезни)
появление некротического тонзиллита с распространением некротических изменений на слизистую оболочку небных дужек, язычка, щек;
наличие септической лихорадки,
гепатолиенального синдрома
характерных изменений гемограммы (hiatus leucemicus - при лейкозах и резкое снижение количества нейтрофилов при агранулоцитозе).
Клинические признаки при герпангине:
лихорадкой и интоксикацией,
местные изменения в виде гиперемии слизистой оболочки ротоглотки и наличия на небных дужках, язычке, мягком небе, а иногда - на миндалинах и языке отдельных папул размером 2-4 мм в диаметре, быстро превращающихся в пузырьки бело-серого цвета, а затем эрозии.
Клинические признаки кандидоза ротоглотки:
нормальной или субфебрильной температурой тела,
хорошим самочувствием больных,
наличием на поверхности миндалин, язычка, небных дужек, а иногда и на задней стенке глотки крошкообразного налета белого цвета в виде легко снимающихся островков размером 2-3 мм в диаметре.
в анамнезе имеются указания на более или менее длительное применение антибиотиков широкого спектра действия или их комбинация
ШКАЛА МакАйзека
наказ МОЗ України
від 24.03.2009 № 181
Протокол
надання медичної допомоги хворим з катаральною, фолікулярною та лакунарною ангінами
Умови, у яких повинна надаватись медична допомога хворому
Хворі на катаральну ангіну можуть лікуватися в домашніх умовах під спостереженням лікаря-оториноларинголога або терапевта (педіатра). Фолікулярна та лакунарна ангіни потребують стаціонарного лікування в інфекційному або ангінозному відділеннях.
Діагностична програма
1. Загальний огляд ЛОР – органів, орофарингоскопія щоденно.
2.Лабораторні:
- загальний аналіз крові з формулою, цукор крові;
- загальний аналіз сечі;
- мазки зі слизової оболонки глотки на ВL.
Лікувальна програма
Загальне лікування:
-антибактеріальна терапія (пеніциліни, пеніциліни захищені клавулановою кислотою, цефалоспорини 1 і 3 покоління, макроліди);
- гіпосенсибілізуючі засоби;
- вітаміни групи В і С;
- симптоматичні засоби (анальгетики, протигарячкові, серцеві та інші).
Місцеве лікування:
- полоскання глотки дезінфікуючими теплими розчинами: фурациліна, етакрідина лактата, настоїв шавлії, ромашки.