113. Діагностика та алгоритм наданняневідкладноїдопомоги при гіповолемічномушоці.

НАКАЗ N 437 від 31.08.2004 Протоколинаданнямедичноїдопомоги при невідкладних станах у дітей

Гиповолемический шок – уменьшение общего объема крови вследствие кровотечения или обезвоживания при потерях из желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея), полиурии, при ожогах и др. Основной патогенетический механизм – недостаточность преднагрузки сердца из-за дефицита венозного притока.

Критерии диагностики

Ранняя (компенсированная) фаза:

• тахикардия,

• нормальное или несколько повышенное АД,

• бледность или «мраморность» кожи,

• холодные конечности,

• серо-цианотичная окраска губ и ногтевых лож,

• диурез сохранен,

• сознание ясное,

• состояние тревоги, психомоторное беспокойство.

Фаза выраженного шока:

• заторможенность,

• систолическое АД менее 80 мм рт. ст.,

• пульс нитевидный,

• тахикардия до 150% от возрастной нормы,

• тахипное,

• резкая бледность кожи,

• акроцианоз,

• олигурия.

Поздняя (декомпенсированная) фаза:

• снижение систолического АД менее 60 мм рт. ст.,

• распространенный цианоз кожи и слизистых оболочек,

• «гипостазы»,

• анурия,

• состояние прострации, безучастность, нарушение сознания вплоть до развития комы,

• в дальнейшем – клиника агонального состояния.

1. Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятыми под углом 15-20° нижними конечностями.

2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей.

3. Дать увлажненный 100% кислород через плотно прилегающую маску или носовой катетер.

4. Устранить, по возможности, основную причину (остановить наружное кровотечение, купировать синдром диареи, остановить рвоту).

5. При признаках декомпенсации кровообращения обеспечить доступ к вене и при отсутствии признаков отека легкого и низком ЦВД начать проведение инфузионной терапии кристаллоидными (раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида) и коллоидными растворами (реополиглюкин, полиглюкин, 5% альбумин).

При геморрагическом шоке - инфузияплазмозаменителей, коллоидов и кристалоидив - препаратов гидроксиэтилкрохмала, реополиглюкина, альбумина, плазмы, раствора Рингера и других полиионных растворов. Для достижения гемодинамического эффекта коррекционный объем коллоидов должен быть выше объема кровопотери на 20%, а кристаллоидов - на 300 - 400%, что определяет необходимость сопряженного использования коллоидов и кристаллоидов. Скорость введения коллоидов ориентировочно составляет дозу 5-6 мл / кг со скоростью 0.75-1.2 мл / кг / мин до относительной стабилизации АД, затем - 0.1-0.5 мл / кг / мин. При неэффективности - 7 - 7.5% раствор NaCl в дозе 2-4 мл / кг со скоростью введения не менее чем за 2 мин.

Выбор стартового препарата, объем и соотношение растворов определяются как патогенетическим вариантом шока, так и основным заболеванием. Инфузионная терапия проводится под контролем ЧСС, АД, аускультативной картины в легких, диуреза. Если эти параметры улучшились, в/в введение жидкости следует продолжить.

Если в процессе инфузионной терапии появляются хрипы в легких, нарастают тахикардия и одышка – немедленно прекратить инфузию и провести коррекцию.

6. После начала инфузионной терапии при артериальной гипотензии назначить в/в титрованнодопаминв дозе 6-8-10 мкг/кгв мин под контролем АД и ЧСС.

Введение допамина в дозе 1-4 мкг/кг в мин обеспечивает периферические сосудорасширяющие эффекты (в т.ч. повышает диурез); в дозе 5-9 мкг/кг в мин допамин оказывает кардиостимулирующий эффект (увеличивается минутный объем крови), а в дозе 10-15 мкг/кг в мин – сосудосуживающий.

Индекс шока (ШИ)— это отношение частоты сердечных сокращений за 1 мин. к величине систолического давления .Нормальная величина ШИ = 60/120 = 0,5

При шоке 1 ст. (кровопотеря 15-25% ОЦК) ШИ=1 (100/100),

при шоке II ст. (кровопотеря 25-45% ОЦК) ШИ=1,5 (120/80),

при шоке III ст. (кровопотеря более 50% ОЦК) ШИ=2 (140/70).