110. Показання до медико-генетичного консультування.

1. Желание супругов пройти медико-генетическое консультирование.

2. Пренатальные

• аполигидроамнион,олигогидроамнион(изменение объема околоплодной жидкости)

• бретардация плода(малые размеры плода)

• изменение двигательной активности плода

3. Постнатальные

   • аномалии размеров,мышечного тонуса,позы ребенка)

   • срединные аберрации(грыжи)

   • нарушение секреции и размеров органов

   • Рождение ребенка с пороками развития (например, дефект нервной трубки, врожденный порок сердца, расщелина губы или неба, врожденная косолапость, врожденный вывих бедра, пороки развития ЖКТ).

4. Анамнестические данные

• Рождение детей с хромосомными аномалиями.

• Близкородственные браки

• Возраст беременной старше 35 лет.

• Содержание альфа-фетопротеина в сыворотке на 15—20-й неделе беременности превышает медиану для данного срока беременности более чем в 2,5 раза.

• Содержание альфа-фетопротеина в сыворотке на 15—20-й неделе беременности ниже нормы.

• Мертворождение или смерть новорожденного, связанные с пороком развития.

• Умственная отсталость у ребенка, особенно при следующих условиях:

1) у ребенка отмечались метаболический ацидоз, повторная рвота, имеются нарушения пигментации и т. д.;

2) у ребенка имеются пороки развития;

3) патология одновременно имеется у нескольких родных братьев или сестер либо у ребенка и одного из родителей;

4) патология одновременно имеется у нескольких лиц мужского пола в семье.

• Указания в анамнезе (в том числе семейном) на раннее развитие глухоты, слепоту, дегенеративные заболевания нервной системы, низкорослость, пороки сердца, иммунодефицит, болезни кожи, волос или костей, серповидноклеточную анемию, талассемии, а также нарушения гемостаза.

• Наличие в семейном анамнезе наследственной болезни.

• Длительный прием женщиной лекарственных средств (противосудорожных, антитиреоидных, противоопухолевых средств, кортикостероидов и др.).

• Краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, ветряная оспа, парвовирусная инфекция во время беременности (в том числе контакт беременной с инфицированными).

• Контакт женщины с токсическими и радиоактивными веществами.

• Алкоголизм и наркомания у беременной.

• Наличие в анамнезе двух и более самопроизвольных абортов.

111. Лімфогрануломатоз у дітей. Ранні діагностичні ознаки. Тактика педіатра

Лімфогранулематоз (або хвороба Ходжкіна) відноситься до групи злоякісних лімфом і вражає переважно лімфатичну систему, але може також вражати нелімфатичні органи і тканини. Специфічними для захворювання вважаються одноядерні пухлинні клітини Ходжкіна і багатоядерні клітини Березовського-Ріда-Штернберга, які визначаються у гістологічних препаратах уражених тканин За гістологічною класифікацією на основі вмісту різних клітин у специфічній гранульомі виділяють чотири основних типи лімфогранулематозу:

• збагачений лімфоцитами варіант (нодулярний або дифузний);

• варіант нодулярного склерозу (1 та 2 типу за ступенем злоякісності);

• варіант змішаної клітинності;

• збіднений на лімфоцити (варіант лімфоцитарної деплеції).

За класифікацією REAL лімфогранулематоз у варіанті лімфоцитарної переваги має назву „збагаченого лімфоцитами класичного типу хвороби Ходжкіна”.

Клінічна класифікація лімфогранулематозу. 1 стадія (локалізована) – захворювання обмежене однією групою лімфатичних вузлів або двома суміжними, розташованими по один бік діафрагми; 2 стадія (регіонарна) – захворювання характеризується поразкою вузлів більш ніж двох лімфатичних зон або двох і більше несуміжних груп лімфатичних вузлів, розташованих по один бік діафрагми (вище або нижче); 3 стадія (генералізована) – захворювання поширюється по обох сторони діафрагми, але в межах лімфатичної системи з поразкою лімфатичних вузлів, вилочкової залози, лімфатичного глоткового кільця, селезінки, поразка якої позначається "S+". 4 стадія (дисемінована) – характеризується поразкою экстранодальних органів (+): легенів - L, печінки - H, бруньок, шлунково-кишкового тракту, плеври - P, шкіри - D, кісткової тканини - O, кісткового мозку – M, лімфатичних вузлів – N. 

Варіанти перебігу, А и В.

А - відсутність загальних симптомів інтоксикації;

У – наявність одного або декількох симптомів інтоксикації:температура тіла 38⁰С и вище протягом 5 днів;або тривалий субфебрилітет;профузний нічний піт;генералізована шкірна сверблячка;зниження маси тіла більш ніж на 10%.

Ознаки біологічної активності процесу, підстадії а) і в).

а) – відсутність ознак біологічної активності процесу;

б) – наявність ознак біологічної активності-СОЭ більше 30-40 мм/година;лейкоцитоз більше 12-15х10⁹;сироваткове залізо менш 12 мкмоль/л;фібриноген більше 5 г/л;альбуміни менш 35%;а₂-глобуліни більше12%. 3. Клінічна діагностика лімфогранулематозу. - Провідними симптомами є безболісне збільшення лімфатичних вузлів,плотноэластичні, не спаяні зі шкірою найчастіше, шийної групи (70-80% хворих) та медіастинальної групи (15-20%), які формують конгломерати-пакети, що може спричинити порушення функцій сумісних органів (трахеї, бронхів або судин), можуть збільшуватись печінка і селезінка. Неспецифічні симптоми: швидка стомлюваність, слабість, погіршення апетиту, , загальне нездужання, м'язовий біль, - Ураженні екстранодальних структур може проявлятись у вигляді пухлини, випоту, болю, а також порушенням функцій внутрішніх органів. 4. Параклінічна діагностика лімфогранулематозу: В начальную стадию болезни в анализах крови выявляют умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, относительную лимфопению, эозинофилию. СОЭ несколько увеличена. По мере прогрессирования заболевания лейкоцитоз сменяется лейкопенией, возможно появление анемии, тромбоцитопении, чему способствует проводимая цитостатическая и лучевая терапия. - біопсії ураженого лімфатичного вузла (перевага надається ексцизійній біопсії лімфовузла, яка надає можливість вивчити його архітектоніку)  - вивчення цитологічних препаратів, отриманих під час пункції кісткового мозку або іншого нелімфоїдного органу не є достатнім для визначення їх ураження  - для встановлення IV стадії захворювання внаслідок ураження кісткового мозку абсолютно необхідним є здійснення трепанобіопсії.  - Уражені тканини досліджуються цитологічно (відбитки), гістологічно, імуногістохімічно та, в сумнівних випадках (для диференційної діагностики з неходжкінськими лімфомами), молекулярно-генетичними методами.  - У випадках масивної медіастинальної пухлини та при небезпеці загрозливих для життя дихальних розладів біопсія проводиться під місцевою анестезією або після попереднього лікування кортикостероїдами.  Тактика: направлення на консультацію до гематолога 5. Лікування лімфогранулематозу. - Рішення про обсяг променевої терапії (зони та дози опромінення) повинно прийматись відразу після встановлення діагнозу і визначення стадії захворювання сумісно лікарем – гематологом дитячим (онкологом дитячим) і лікарем-радіотерапевтом - Найбільш ефективними для дітей та одночасно найменш небезпечними з точки зору віддалених наслідків є схеми OEPA/ ОРРА і COPP (Протоколи DAL-HD-90 та GPOH-HD-95), необхідна кількість яких обумовлена стадією захворювання і врахуванням ступеню ураження нелімфоїдних органів (див.додаток).  Супроводжуюче лікування:  - Передбачає мінімізацію можливих інфекційних ускладнень, викликаних як розвитком клінічно значущої нейтропенії, так і значним ступенем імуносупресії, яка зберігається на протязі до 6 місяців від закінчення лікування, а при опроміненні селезінки – більш ніж 1-1,5 роки після його проведення.  - Обов’язковим є застосування орального ко-тримоксазолу, протигрибкових препаратів, бактеріальної деконтамінації (при загрозі нейтропенії), профілактичне вживання ацикловіру при зниженні абсолютного рівня лімфоцитів (<300/мкл), ретельне дотримання правил гігієни ротової порожнини, інших слизових. Ремісія констатується після нормалізації розміру ініціально збільшених груп лімфатичних вузлів, печінки, селезінки. Моніторинг первинно уражених зон здійснюється кожні три місяці на протязі перших двох років після закінчення лікування, кожні 6 місяців на 3-му і 4-му році, а потім – при виникненні підозри на рецидив захворювання.