108. Бронхіальна астма у дітей: надання невідкладної допомоги при приступі ядухи.

Наказ № 767від 27.12.2005ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ,

НАКАЗ N 437 від 31.08.2004 Протоколи надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей

Напад бронхіальної астми характеризується: експіраторною задишкою від декількох хвилин до декількох годин, котра добре піддається антиастматичному лікуванню. Основним патогенетичним чинником є бронхоспазм на тлі алергійного запалення бронхів.

• Легкий напад астми супроводжується незначним утрудненням дихання без участі допоміжної мускулатури в диханні. Загальний стан не порушується.

• Напад середньої тяжкості — зміна поведінки, відчуття страху, нестача повітря, утруднений видих. Дитина займає вимушене положення, дихання утруднене зі свистячим видихом. Грудна клітка здута, в процесі дихання бере участь допоміжна мускулатура. При перкусії — коробковий звук, при аускультації — жорстке дихання з подовженим видихом, розсіяні свистячі та дзижчачі хрипи, середньоміхурцеві та дрібноміхурцеві непостійні хрипи. З боку серцево-судинної системи: тахікардія, ослаблення тонів.

• Тяжкий напад бронхіальної астми — у дитини поверхневе дихання з різко утрудненим видихом, гучні, свистячі дистанційні хрипи. Дитина займає вимушене положення. Виражена експіраторна або змішана задишка за участю допоміжної мускулатури, наростає ціаноз, акроціаноз. Виражені зміни з боку серцево-судинної системи. Тяжкий напад може перейти в астматичний статус при неефективному лікуванні.

Невідкладна допомога:

1. Інгаляційний β2-агоніст швидкої дії (сальбутамол, вентолін) бажано через небулайзер, 1-2 дози кожні 20 хвилин протягом 1 год.

2. Інгаляція кисню до досягнення SatO2 > 90% {у маленьких дітей - 95%).

3. При відсутності негайної відповіді, або якщо пацієнт нещодавно приймав пероральні глюкокортикостероїди, або якщо є важкий приступ – системні глюкокортикостероїди: Преднізолон 5-10 мг/кгабо Дексаметазон 0,3- 0,6 мг/кг, вводити кожні 4 години.

4. препарати магнезії (магнія сульфат 0,2 мл/кг в/в крапельно одноразово) при загостренні астми можуть вводитися додатково, якщо попередня терапія неефективна за клінічними даними і ПОШВ не підвищується більше 60% від належного значення після першої години лікування;

5. 2,4% еуфіліна 1-3 мг/кг в/в

6. інфузійна терапія проводиться для підтримки балансу рідини в організмі, при ознаках ексикозу у зв’язку з розвитком значного зневоднення, а також для швидкого потраплення медикаментів до мікроциркуляторного русла- 0,9%NaCl+рефортан, ½ ФПЖ +ТПП.

7. муколітики при важких загостреннях краще вводити дрібними порціями внутрішньовенно, якщо у дитини багато мокротиння (особливо у дітей раннього віку); Лазолван 1,5 мг/кг на добу в/в

8. антибіотики (у випадках пневмонії, гнійного синуситу або лихоманки з гнійним мокротинням);

9. при загостренні астми заборонено застосування седативної терапії!!! у зв’язку з пригніченням функції дихального центру

109. ВІЛ-інфекція у дітей. Діагностика, клінічні прояви. Диспансернийнагляд. Особливостіімунопрофілактики. 

наказ МОЗ Українивід 29 листопада 2002 р. N 448 "Організаціямедичноїдопомоги та догляду за ВІЛ-інфікованимидітьми у дошкільних і загальноосвітніхнавчальних закладах"

Признаки, которые могут указывать на возможную ВИЧ-инфекцию:

1. Рецидивирующие инфекции: три или более тяжелых случаев бактериальной инфекции (например, пневмония, менингит, сепсис, воспаление мягких тканей) в течение последних 12 мес.

2. Кандидоз (молочница) ротовой полости: эритема и серо-бежевые ложнопленочныеналеты на слизистой оболочке неба, щек и десен. Наличие у ребенка старше 1 мес. кандидоза ротовой полости – вне лечения антибиотиками или продолжающегося более 30 дней несмотря на проводимое лечение, или рецидивирующего, или распространяющегося за пределы языка – заставляет серьезно подозреватьналичие ВИЧ-инфекции. Распространение налетов на заднюю стенку глотки указывает на кандидоз пищевода.

3. Хронический паротит: наличие одно- или двусторонней припухлости в области

4. околоушной железы (непосредственно кпереди от уха) в течение ≥ 14 дней, в ряде случаев в сочетании с болью и лихорадкой.

5. Генерализованнаялимфаденопатия: наличие увеличенных лимфатических узлов в двух или более областях, помимо паховой, без видимой причины.

6. Увеличение печени без видимой причины: в отсутствие сопутствующих вирусных инфекций, таких как цитомегаловирусная (ЦМВ).

7. Затяжная и/или рецидивирующая лихорадка: повышение температуры тела (>38 °C) в течение ≥ 7 дней или повторяющееся более 1 раза в течение 7-дневного периода.

8. Неврологические расстройства: прогрессирующие нарушения функции центральной нервной системы, микроцефалия, задержка психического развития, мышечныйгипертонус, спутанность сознания.

9. Herpeszoster(опоясывающий лишай):болезненная пузырьковая сыпь, сосредоточенная в пределах одного сегмента поверхности тела (дерматома) с одной стороны.

10. ВИЧ-дерматит: эритематозно-папулезная сыпь. Кроме этого часто наблюдаются распространенные грибковые поражения ногтей и кожи (в т.ч. волосистой части головы), обширный контагиозный моллюск.

11. Хронические гнойные поражения легких.

Признаки, часто наблюдаемые при ВИЧ-инфекции, но нередко встречающиеся и среди детей, не инфицированных ВИЧ.

1. Хронический средний отит: выделения из уха, продолжающиеся ≥ 14 дней.

2. Затяжная диарея- продолжающаяся ≥ 14 дней.

3. Умеренное или тяжелое нарушение питания: потеря веса или постепенное, но неуклонное отставание прибавления в весе по сравнению с ожидаемым развитием в соответствии с картой роста и развития ребенка. В особенности подозрительны на ВИЧ-инфекцию случаи задержки развития у младенцев <6 мес, находящихся на грудном вскармливании.

Признаки или заболевания, весьма специфичные для ВИЧ-инфицированных детей.Подозревайте ВИЧ-инфекцию при наличии пневмоцистной пневмонии (ПЦП),кандидоза пищевода, лимфоидного интерстициального пневмонита (ЛИП) или саркомы Капоши. Эти заболевания крайне специфичны для ВИЧ-инфицированных детей. Приобретенный ректо-вагинальный свищ у девочек, хотя и встречается редко, но также является очень специфичным признаком.

• Позитивнісерологічні тести у дитини до 18 міс. не підтверджуютьнаявність ВІЛ-інфекції, його ВІЛ-статус залишаєтьсянеуточненим.

• Позитивнісерологічні тести у дитинипісля 18 міс. остаточно підтверджуютьдіагноз ВІЛ-інфекції.

• Два негативнихсерологічниханалізи, зроблені з інтервалом 3 місяці у віцівід 6 до 18 міс. або 1 негативнийаналіз у віці старше 18 міс., дозволяютьвважатидитинунеінфікованою.

• При інфікуванні через кров чистатевим шляхом позитивний результат у ІФА, підтвердженийімуннимблотом, є основним методом діагностики ВІЛ-інфекції.  

Диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими дітьми

Згідно з наказом МОЗ України N 120 від 25.05.2000 р. диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими чи хворими на СНІД дітьми здійснюється:

1) диспансерними відділеннями центрів профілактики і боротьби зі СНІДом;

2) кабінетами інфекційних захворювань (КІЗ) поліклінік за місцем проживання пацієнтів, у разі відсутності КІЗу - дільничним педіатром або дитячим лікарем-інфекціоністом стаціонару.

Групи диспансерного обліку дітей з ВІЛ-інфекцією

Діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками, до 18 міс. спостерігаються педіатром чи дитячим лікарем-інфекціоністом 1 раз на місяць. Лабораторні дослідження у перші 6 міс. життя: для раннього уточнення інфекційного статусу дитини та при можливості проведення - ПЛР ДНК ВІЛ - 2 дослідження у віці від 4 до 6 міс.; визначення антитіл до ВІЛ у ІФА з підтвердженням позитивних результатів імунним блотом - 1 раз у 3 міс.; розгорнутий клінічний аналіз крові 1 раз у 1 - 3 міс.; контроль ступеня імуносупресії за кількістю CD4+, CD8+, CD4+/CD8+ доцільно проводити у віці 1 і 4 міс. Рекомендується штучне вигодовування з народження.

Лабораторні дослідження у дітей старше 6 міс. (при неуточненому інфекційному статусі): визначення антитіл до ВІЛ методом ІФА з підтвердженням імунним блотом 1 раз у 3 міс., кількість CD4+, CD8+, CD4+/CD8+ - кожні 3 - 6 міс.; рівень імуноглобулінів - 1 раз у 6 міс.; Alt/Ast, тимолова проба - 1 раз у 3 - 6 міс.; рентгенографія органів грудної клітини (для діагностики ЛІП/ЛЛГ та ін.) - 1 раз у 6 міс.; нейросонографія - 1 раз у 6 міс.

ВІЛ-інфіковані без клінічних ознак хвороби або зі слабко вираженою симптоматикою (категорії N і A за класифікацією СДС).Огляд педіатра або дитячого лікаря-інфекціоніста 1 раз у 3 - 6 міс. Контрольно-діагностичне обстеження для вирішення питання про необхідність проведення терапії 2 рази на рік. Лабораторне обстеження повинно включати розгорнутий аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз калу на яйця гельмінтів та простіших, визначення В- і Т-лімфоцитів (CD4+, CD8+, CD4+/CD8+), імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів, при можливості вірусне навантаження (кількісна ПЛР) в периферичній крові, біохімічні дослідження крові, а також диференційно-діагностичні дослідження. Туберкулінову пробу доцільно проводити щорічно. Режим у цієї групи дітей - загальний без обмеження фізичного навантаження. Дієта визначається віком, наявністю захворювань, не пов'язаних з ВІЛ-інфекцією.

ВІЛ-інфіковані з помірно вираженими клінічними ознаками захворювання (категорія B).Огляд педіатра чи дитячого лікаря-інфекціоніста 1 раз у 3 міс. Контрольно-діагностичні обстеження 2 - 4 рази на рік. Лабораторне обстеження таке ж, як у першій групі. Режим у цієї групи дітей - щадящий з додатковим денним відпочинком, з обмеженням фізичного навантаження, проведенням лікувальної фізкультури. Для школярів можливе навчання вдома. Дієта - повноцінна, збагачена вітамінами, визначається віком, наявністю захворювань.

ВІЛ-інфіковані із симптоматикою СНІДу (категорія C).Нагляд педіатра чи дитячого лікаря-інфекціоніста, а також частота лабораторного обстеження залежить від клінічної ситуації. Дітям показано стаціонарне лікування опортуністичних інфекцій до досягнення стану ремісії. При важкій імуносупресії огляд дільничного лікаря-педіатра 1 раз на місяць. Лабораторне обстеження таке ж саме, як у перших двох групах. Якщо в пацієнта при першому обстеженні виявлено важку імуносупресію (рівень CD4+ менш 15 %), то повторне імунологічне дослідження проводять через 1 місяць. Режим і харчування визначаються загальним станом і наявністю захворювань.

Вакцинопрофілактика дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД дітей

Профілактичні щеплення дітям, народженим ВІЛ-інфікованими матерями, та дітям, хворим на ВІЛ-інфекцію, здійснюють у відповідності до наказу МОЗ України N 276 від 30.10.2000 р.

Вакцинацію дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, починають до уточнення їхнього інфекційного статусу, з огляду на їх клінічний стан, загальний аналіз крові та кількість CD4+клітин. Діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками, до уточнення їхнього ВІЛ-статусу та ВІЛ-інфіковані діти не повинні одержувати живі вакцини проти туберкульозу і поліомієліту. Для вакцинації цієї групи дітей проти поліомієліту використовують інактивовануполіомієлітну вакцину.

На стадії безсимптомногоносійства (категорія N) та при слабко виражених чи помірних клінічних проявах ВІЛ-інфекції (категорії A, B), за умови відсутності інших протипоказань, не пов'язаних з ВІЛ-інфекцією, щеплення проводять за стандартною схемою, за винятком вакцинації проти туберкульозу, з використанням інактивованоїполіомієлітної вакцини.

При слабко виражених чи помірних клінічних проявах ВІЛ-інфекції (категорії A, B) вакцинацію проводять у період ремісії захворювання, яка продовжується більше 1 міс.

Дітям із проявами СНІДу вакцинацію не проводять. Здійснюють пасивну імунопрофілактику специфічними імуноглобулінами за епідемічними показаннями протягом перших 4 діб після контакту з хворою людиною незалежно від проведених раніше щеплень.

При наявності тромбоцитопенії (менш 150 х 10⁹/л), незалежно від стадії ВІЛ-інфекції, вакцинацію проводять не раніше ніж через 1 міс. після стійкої нормалізації кількості тромбоцитів.

Принципи терапії

1. Протиретровірусна терапія.

Застосовується дві категорії терапевтичних препаратів:

1) інгібітори зворотньоїтранскриптази

- нуклеозидні - зидовудин (ретровір), ламівудин (епівір), відекс (діданозін), ставудін (зерит);

- ненукліозидні - невірапін (вірамун) та інші;

2) інгібітори протеаз

- індинавіра сульфат (криксиван) та інші.

2. Лікування опортуністичних інфекцій.

1. Ко-тримоксазол (септрин, бісептол).

2.Флуконазол (дифлюкан, нізорал)ю

3.Ацикловір (зовіракс).

4.Валацикловір (вальтрекс).

5.Ганцикловір (цимевен).

6.Піриметамін.

7.Ізоніазід, рифампіцин.

8.Роферон-А (інтерферон альфа).

9.Антибіотики: цефалоспорини ІІІ генерації, глікопептиди (ванкоміцин), макроліди (азитроміцин, кларітроміцин), фторхінолони, лінкозаліди (кліндаміцин), ацилуреоідопеніциліни (мезлоцилін, азлоцилін).