Серед специфічних ускладнень генералізованих форм менінгококової інфекції виділяють:

• інфекційно-токсичний шок (ІТШ);

• набряк головного мозку

• церебральну гіпотензію;

• субдуральний випіт;

• епендиматит.

Інфекційно-токсичний шок (ІТШ) – спостерігається у 50-60 % хворих на генералізовані форми менінгококової інфекції, в тому числі і при менінгококцемії з менінгітом. Він виникає внаслідок значного бактеріолізу і токсинемії, декомпенсації адаптаційних механізмів (нейроендокринна регуляція, метаболічний блок, імунний дисбаланс).

ІТШ – це клінічний діагноз. В залежності від вираження клініко-лабораторних симптомів розрізняють три ступеня ІТШ (табл. № 16).

Клінічна характеристика інфекційно-токсичного шоку у хворих на менінгококову інфекцію

Симптоми, тести	ІТШ 1 ступеня (компенсований)	ІТШ 2 ступеня (субкомпенсований)	ІТШ 3 ступеня (декомпенсований)
Нервова система	Ірритативна фаза: збудження,занепокоєння. Свідомість збережена.	Сопор: загальмованість, сомнолентність. Свідомість збережена.	Сопор. При приєднанні набряку мозку – кома.
Температура тіла	38,5 – 39 0 С	39-40 0 С	гіпотермія
Геморагічна висипка	Дрібна, рясна, швидко наростає в динаміці захворювання	Велика, поліморфна, з некрозами у центрі	Рясна, зливна, численні великі крововиливи
Колір шкіри	Бліда	Бліда, мраморна	Цианотична, гіпостази (трупні плями)
Ціаноз	Нігтьових лож	Акроціаноз	Тотальний ціаноз
Частота пульсу	Підвищена або нормальна	Виражена тахікардія	Тахікардія або брадикардія
АТ (мм.рт.ст.)	Підвищений або нормальний	Знижений помірно	Різко знижений
ЦВТ(мм.вод.ст.)	Підвищений	Знижений (<50-60 мм.вод.ст.)	Знижений до 0
Дихальна недостатність	Гіпервентиляційна: часте, глибоке дихання, пероральний ціаноз, гіпокапнія	Шунто-дифузна: часте дихання, стійкий ціаноз, судоми, гіперкапнія	Гіповентиляційна: часте дихання, вологі хрипи у легенях (набряк легень), гіперкапнія
Діурез	Знижений на 1/3, олігурія	Знижений на 1/2 олігурія	Знижений н 2/3, анурія
КЛС	Компенсований респіраторний алкалоз або компенсований метаболічний ацидоз	Субкомпенсований метаболічний ацидоз	Декомпенсований метаболічний ацидоз
ДВЗ-синдром	Гіпер- або гіпокоагуляція	Гіпокоагуляція (коагулопатія вжитку)	Гіпокоагуляція (стадія патологічного фібринолізу)

Компенсований ІТШ (1 ступеня).

Інфекційно-токсичний шок, як будь-який вид токсикозу, починається з ураження ЦНС, особливо її діенцефальних відділів (ірритативна фаза), що супроводжується гіперсимпатикотонією та підвищенним виділенням катехоламінів. Внаслідок цього з,являється зниження інотропної функції серця, вазоконстрікція мікроциркуляторного руслу (МЦР), до якої приєднаються інтракапілярні порушення (тромбоутворення, зміни реологічних властивостей крові, підвищення проникності судин та ін.). Але на цьому етапі між центральним та периферійним кровообігом зберігається відносна рівновага. Цей процес набуває компенсаторний характер, щоб зберігти ОЦК та перфузію вітальних органів організм активізує такі компенсаторні процеси, як: тахікардія, вазоконстрікція мікроциркуляторного русла, зниження сечовиділення (1 мл/кг/год) внаслідок ренальної гіпотензії. І в цей період шок не може бути еквівалентним артеріальній гіпотензії. В тойже час, перфузія периферійних тканин (легені, нирки, органи черевневої порожнини, м,язи, ніздриця) на цьому етапі страждає внаслідок порушення системного кровообігу і виникнення артеріовенозного шунтування. Гіпервентиляція і тахіпноє, відображають відбиті метаболічні порушення з боку тканин (гіпоксемія, гіперкапнія), є одними з ранніх симптомів шоку у цій фазі.

Субкомпенсований шок (2 ступеня).

Це фаза відбитих метаболічних порушень з боку МЦР (наростає метаболічний ацидоз, гіпоксія), внаслідок чого розкриваються прекапілярні сфінктери, відбувається часткова ділятація термінальних артеріол (мраморність шкіри); значний об,єм крові депонується на периферії. Перфузія вітальних органів знижується. Саме з цього часу шоку буде еквівалентним артеріальній гіпотензії.

Декомпенсований шок (3 ступеня).

Це фаза патологічного процесу, коли організм впадає у відчай. У відповідь на зростаючий ацидоз та гіпоксію тканин відбувається тотальний парез термінальних артеріол, майже повна «секвестрація» крові в об,ємній частині МЦР. У цей період артеріальна гіпотензія є результатом відносної диспропорції між раптовим збільшенням місткості судинної системи та зменшенням об,єму крові. Гіповолемія спричинює критичне зниження серцевої функції (брадікардія), серйозні порушення з боку водноелектролитного балансу, сприяє виникненню інтерстіціального набряку тканин (набряк мозку, легень).

Набряк мозку.

Набряк мозку може ускладнювати будь-яку з генералізованих форм менінгококової інфекції в 48 % випадків. При цьому спостерігаються симптоми ірритативної (психомоторне збудження) або сопорозно-адинамічної фази прекоми, гіперемія або ціаноз обличчя, короткочасні судоми, інтенсивний головний біль з боку потилиці і шиї, з послідовним швидко наростаючим зникненням свідомості, появою судомного статусу, вираженими менінгеальним і пірамідальним синдромами, декомнесації серцево-судинної діяльності (як правило, тахікардія, виражена артеріальна гіпертензія) і порушенням дихання (табл. № 5). При набряку мозку спостерігаються застойні явища на очному дні (дослідження проводити обов’язково!).

При підозрі на набряк мозку необхідно з великою обережністю проводити спинномозкову пункцію і не забирати велику кількість ліквору ( не більше 2-3 мл) для аналізу, щоб уникнути провокації вклинення мозку у велику потиличну відтулину.

Відсутність екстреної інтенсивної терапії набряку мозку спричинюють смерть хворого внаслідок вклинення стовбуру мозку у велику потиличну відтулину та у вирізки мозочкового намету. Смерть, як правило, наступає від зупинки дихання у перші години захворювання, в окремих випадках – на 2-3 і навіть на 5-7 добу хвороби.

Церебральна гіпотензія

Церебральна гіпотензія - рідке ускладнення, яке спостерігається переважно у дітей молодшого віку при вираженому токсикозі, ексикозі. Причиною синдрому є порушення водно-електролитного балансу. Церебральна гіпотензія може супроводжувати менінгіт з самого початку захворювання при наявності відбитої блювоти і гіпертоксикозу і може виникати на 3-4 добу внаслідок незбалансованої медикаментозної дегідратації.

Менінгіт з синдромом церебральної гіпотензії розвивається бурхливо, швидко з’являється ступор, судоми, менінгеальні симптоми не виражені, що затруднює діагностику менінгіту. Внутрішньочерепний тиск різко падає, при цьому зменшується об’єм рідини у шлуночках головного мозку, розвивається вентрикулярний колапс. Велике джерельце у немовлят западає. Виявляються клінічні симптоми ексикозу (сухість шкіри, зниження тургору тканин, червоний колір слизової оболонки губ, дефіцит маси тіла). Зниження внутрішньочерепного тиску при менінгіті може спричинити розвиток дуже тяжкого ускладнення - субдурального випоту.

Субдуральний випіт.

Клінічна картина субдурального випоту з’являється, як правило на 5-7 добу менінгіту, коли основні симптоми захворювання затухають (знижається температура тіла, зникає блювота, зменшується вираженість оболонкових симптомів) і характеризується раптовим виникненням гектичної лихоманки, повторною блювотою, підвищенням внутрішньочерепного тиску, застійними явищами на очному дні і наростаючими локальними симптомами. В діагностиці цього синдрому допомагають інструментальні методи ( ехоенцефалографія, ангіографія, ядерно-магнитний резонанс, комп’ютерна томографія). Показано нейрохірургічне лікування.

Епендиматит (вентрикуліт)

Епендиматит – це рідке і тяжке ускладнення менінгіту, яке розвивається при пізній або неадекватній антибіотикотерапії гострого менінгіту. Особлива тяжкість захворювання обумовлена розповсюдженням запалення на оболонку, яка устеляє шлуночки мозку (епендиму), а також залученням у патологічний процес речовини головного мозку (субепендимарний енцефаліт).

Основні клінічні симптоми: тотальна м’язова ригідність із своєрідною змушеною позою, для якої характерна розгинальна контрактура ніг і згинальна контрактура рук (ноги витягнуті та перехрещенні на рівні голінок, руки стиснуті у кулаки), спостерігаються порушення психіки, сонливість, тонічні та клонічні судоми, опістотонус. При загально тяжкому стані температура тіла субфебрильна або нормальна. Постіним симптомом є упорна блювота. Можливі парези сфінктерів з мимовільним відходженням калу і неутриманням сечі.

У випадку ізольованого ураження епендими IV шлуночка основними проявами в клініці будуть порушення дихання, серцево-судинної діяльності, симптоми ураження ЧМН ромбовидної ямки (дно IV шлуночка).

В СМР зростає кількість білку (білково-клітинна дисоціація), зявляється ксантохромія .

При тривалому перебігу і (або) безуспішній терапії епендиматита розвивається гідроцефалія, кахексія, наступає смерть.

Діагностика.

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. Загальний аналіз крові – нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом уліво, підвищення ШОЕ;

2. Аналіз ліквору – нейтрофільний плеоцитоз, підвищений рівень білку, зниження цукру і хлоридів;

3. Бактеріоскопічне дослідження осаду ліквору і мазків крові – “товста крапля”;

4. Бактеріологічні посіви на селективні живильні середовища – ліквору, крові, слизу з носогорла для виділення збудника;

5. Серологічні методи (реакція аглютинації латексу (РАЛ), зустрічного імуноелектрофорезу (ЗІЕФ) для визначення антигену збудника.

1) Бактеріологічне дослідження назофарінгеального слизу, крові, СМР або аспірату з геморагічно-некротичної висипки,. Тривалість проведення дослідження – 24-48 годин.

N.В! Необхідність забору матеріалу для бактеріологічного дослідження не повинна бути причиною для відкладання ранньої антибіотикотерапії менінгококової інфекціїї.

Культура менінгокока виділяється у 30-45 % хворих, при призначенні антибіотиків – у 5 % хворих. При негативному результаті бакдослідження більшу значущість набувають інші методи дослідження.

2) Визначення ДНК менінгококу у ПЛР - високоспецифічний (100 %) і

високочутливий (89 %) тест. Дозволяє визначити серогрупу менінгокока (В, С, W 135, Y). Матеріалом для дослідження можуть бути кров, СМР.

3) Мікроскопія мазків на менінгокок – експресметод. Матеріалом для дослідження можуть бути кров, СМР та аспірат з геморагічно-некротичної висипки. Чутливість методу складає 30 – 65 %. При мікроскопії виявляються грамнегативні диплококи, розташовані інтрацелюлярно.

4) Визначення антитіл (Ab-IgM, Ab-IgG) до протеїнів зовнішньої мембрани менінгококу (та зростання їх титру в динаміці захворювання)– високочутливий тест (97 %) у дітей після 4 років та у дорослих. Тест проводиться не раніше 5-7 доби від початку хвороби.

Терапія.

1) Антибіотикотерапія.

Генералізовані форми менінгококової інфекції можуть спиричинювати смерть хворого у перші 36-48 годин (насамперед від ІТШ або токсичного набряку мозку), тому питання надання ранньої невідкладної терапії, і перш за все - на догоспітальному етапі, потребують особливої уваги.

Тактика веденн хворого при встановленні діагнозу менінгококової інфекції або підозрі на ций діагноз лікарем будь-якої спеціальності на догоспітальному етапі.

1) Одноразово ввести бензілпеніцілін-натрію, бажано інтравенозно або інтрам,язово при відсутності можливості забезпечити інтравенозний досуп. Антибіотик бажано ввести не пізніше 30 хвилин після презумпції діагнозу менінгококової інфекції.

При наявності в анамнезі алергії до бензілпеніціліну альтернативним антибіотиком може бути цефтріаксон, який вводяться одноразово інтравенозно (найкращий шлях) або інтрам,язово. Дози рекомендованих препаратів пердставлені в таблиці № 17.

Усі лікарі поліклінічної практики повинні мати бензілпеніцілін-натрію і цефтріаксон у своїх медичних наборах для надання невідкладної терапії.

Антибіотикотеріпія менінгококової інфекції на догоспітальному етапі.

(Writing Group for Therapeutic Guidelines: Antibiotic 11-th edition:

Therapeutic Guidelines LTd. 2000. Melbourne)

Табл. № 17.

Назва препарату	Вік хворих	Доза препарату
Бензідпеніцілін-натрію	діти до 1 року від 1 до 9 років від 10 років та дорослі	Препарат вводиться одноразово, інтравенозно або інтрам,язово 500 000 Од.. 1000 000 Од. 2000 000 Од.
Цефтріаксон	діти до 10 років від 10 років та дорослі	Препарат вводиться одноразово, Інтравенозно або інтрам,язово 50 мг/кг (не більше 2 г) 2 г

Призначення ранньої антибіотикотерапії знижує можливість виділення менінгококу з культури крові або СМР, але не впливає на виділення культури менінгококу з назофарингеальної слизи та визначення його ДНК у тесті ПЛР.

Необхідність забору матеріалу для бактеріологічного дослідження не повинна бути причиною для відкладення ранньої антибіотикотерапії. Запізнення раннього призначення антибіотиків може стати причиною тяжкого перебігу захворювання і можливого летального кінця.

2) забезпечити негайну (через 30-60 хвилин) шпиталізацію хворого у спеціалізований лікувальний заклад при підозрі або на менінгококову інфекцію.

Терапія у лікарні.

Невідкладна терапія менінгококової інфекції, яка перебігає у тяжкій формі , проводиться в умовах реанімаційного відділення. Негайно забезпечується інтравенозний доступ для інфузії або болюсного введення медикаментозних препаратів. При наявності ІТШ або токсичного набряку головного мозку у хворого інтрам,язове введення препаратів не допускається внаслідок зниження абсорбції ліків при порушенні кровообігу.

Вважаємо за необхідне вказати на деякі особливості антибіотикотерапії менінгококового менінгіту. Найкращим методом лікування є пеніцилінотерапія великими дозами. Призначають натрієву соль бензилпеніциліну в дозі 500-600 тис.од. на 1 кг ваги дитини на добу. Дітям до 3 місяців – по 400-500 тис.од./кг на добу. Добова доза вводиться з інтервалом в 4 години без нічної перерви, а дітям віком до 3 місяців рекомендується зкорочувати інтервал до 3 годин.

При пізньому надходженні дітей з тяжким менінгоенцефалітом дозу пеніциліну підвищують до 800 тис.од./кг і навіть до 1 млн.од./кг.

Курс лікування може бути різним. При сприятливому перебігу він складає 7-10 діб. Для контролю лікування роблять спиномозкову пункцію. Якщо при цьому в лікворі цитоз не перевищує 100 клітин в 1 мкл і він має лімфоцитарний характер, лікування пеніциліном припиняють. Якщо плеоцитоз залишається нейтрофільним, введення пеніциліну у цій же дозі продовжують ще 2-3 доби.

При затяжному перебігу хвороби пеніцилінотерапія може бути продовжена до 10-14 днів. Поєднувати пеніцилін з іншими антибіотиками не бажано, це не прискорює санацію ліквору. Призначення додаткового антибіотика може бути впроваджено при виявленні пневмонії, пієлонефриту та іншої супутньої бактеріальної патології.

У випадку алергії до пеніциліну можна призначати цефтріаксон в дозі 100- 150 мг/кг ваги тіла на добу. Добову дозу вводять за 1-2 введення інтравенозно.

Ефективними антибіотиками при лікуванні менінгококової інфекції є також ампіцилін, оксацилін, які призначаються інтравенозно в дозі 200-300 мг/кг на добу. А у випадку менінгоенцефаліту, або при пізньому надходженні хворого до стаціонару доза може бути збільшена до 400-500 мг/кг на добу.

ЛІКУВАННЯ (ПРИКАЗ)

1. Суворий ліжковий режим до стійкої нормалізації температури тіла, зникнення менінгеального синдрому та нормалізації показників крові та ліквору, у середньому протягом 10-14 днів;

2. Антибактеріальна терапія.

При менінгіті незначної тяжкості або асоційованому з менінгококовою інфекцією стартовим антибіотиком може бути пеніцилін 300-500 тис.ОД./кг на добу. Якщо у хворого на менінгіт спостерігаються ознаки ІТШ, стартовим антибіотиком повинен бути хлорамфенікол 100 мг/кг на добу (до виведення хворого з ІТШ).

При тяжких формах менінгіту на першому етапі терапії (до виявлення збудника) препаратом вибору є цефтриаксон 100мг/кг/на добу, чи цефотаксим 200 мг/кг/на добу. У дітей до 1 міс. життя: ампіцилін 150-200 мг/кг на добу у сполученні з цефалоспоринами III покоління або аміноглікозидами (амікацин 15-30 мг/кг на добу, нетилміцин 6-9 мг/кг на добу). Через 24 – 48 годин від початку терапії проводять контрольну люмбальну пункцію, для контролю ефективності розпочатої терапії. Критерієм ефективності служить зниження плеоцитозу не менш ніж на 1/3.

При виявленні етіологічної причини захворювання стартові антибіотики можна замінити на інші, відповідно до чутливості збудника. Однак, при наявності вираженої позитивної динаміки, а саме зниження інтоксикаційного синдрому, нормалізації температури тіла, зникнення менінгеальних симптомів, значного зниження плеоцитозу, покращення загального аналізу крові), доцільно продовжити стартову терапію.

Препаратами резерву при відсутності позитивної динаміки від стартової терапії на протязі 48 - 72 годин є меропенем 120 мг/кг/на добу, цефепім 100 мг/кг/ на добу, ванкоміцин 60 мг/кг/ на добу.

Тривалість антибактеріальної терапії повинна складати в середньому: при менінгококовому та Influenzаe-менінгіті – 7-10 днів; при пневмококовому – 10-14 днів; при стрептококовому та лістеріозному – 14-21 день; при менінгіті, що викликаний грамнегативними бацилами, - 21 день; при стафілококовому, ентерококовому – 28 днів.

Критерієм для відміни антибіотикотерапії є санація ліквору. Контрольну люмбальну пункцію проводять після стійкої нормалізації температури, зникнення клінічних ознак менінгеального синдрому, нормалізації загального аналізу крові. Терапія припиняється, якщо кількість клітин у 1 мкл ліквору не перевищує 50 за рахунок лімфоцитів.

При рецидиві гнійного менінгіту призначають повторний курс антибіотиків резерву (меропенем, цефтазідім, ванкоміцин).

3. Дезінтоксикаційна терапія проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні із 7,5% розчином хлористого калію, сольовими розчинами (ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рингера).

Загальний добовий об’єм складає не більш ніж 2/3 фізіологічної потреби (при нормальному діурезі і відсутності початкової дегідратації). Із нього об’єм інфузії не повинен перевищувати 1/2 фізіологічної потреби. З другої доби підтримують дефіцит рідини в режимі нульового водяного балансу. Обсяг інфузії складає 1/3 – 1/2 фізіологічної потреби.

При виникненні олігоурії чи анурії введення рідини протипоказане до відновлення діурезу.

4. З метою дегідратації застосовують фуросемід, маніт.

5. Дексаметазон призначають для запобігання нейросенсорної приглухуватості у добовій дозі 0,15 мг/кг/маси кожні 4 години у перші 2дні. Перша доза дексаметазону повинна вводитися за 10-30 хвилин до введення антибіотику.

Профілактика.

Режим призначення антибіотиків для проведення

хіміопрофілактики контактних по менінгококовій інфекції.

(2000 Red Book: Report of the Committee on Infection Diseases.

Twenty-fifth Edition)

Табл. № 18.

Назва препарату / вік дитини	Доза препарату	Тривалість курсу
Рифампіцин < 1 місяця > 1 місяця дорослим	Per os: 5 мг/кг кожні 12 годин 10 мг/кг кожні 12 годин (максимально – 600 мг) 600 мг	доби 2 доби 2 доби
Цефтриаксон < 12 років > 12 років	Інтрам,язово: 125 мг 250 мг	Одноразово Одноразово
Ципрофлоксацин > 12 років (не рекомендований для вагітних жінок)	Per os: 500 мг	Одноразово

Імунопрофілактика.

Застосовуються кон,юговані вакцини проти менінгококів серогруп А, С, У і W-135, які містять полісахарід зовнішньої мембрани. Не існує вакцини проти менінгокока типа В.

Вакцинація проводиться двічі з інтервалом 6-8 тижнів дітям з 3 місяців і дорослим по епідпоказанням (епідспалахи, мандрівникам з північної Африки, Аравії). Рекомендовано проводити вакцинацію людям з аспленією, дефіцитом компонентів комплементу.