103. Частохворіючі діти. Методи реабілітації.

Журнальная статья, болем адекватной информации нет. С учётом того, что такую диспансерную группу не выделяют !

Діти, які часто хворіють (ЧХД) становлять одну із найва­жливіших проблем педіатрії. Повторні респіраторні захворю­вання погіршують фізичний розвиток дітей, сприяють форму­ванню хронічних захворювань і морфофункціональних відхи­лень, ведуть до виникнення імунодефіциту. Останніми роками спостерігається збільшення контингенту ЧХД.

 До дітей, які часто хворіють, належать такі, які протягом року чотири-вісім і більше разів перенесли гострі респіраторні захворювання.

Етіопатогенез. Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) незалежно від їх клінічної картини є інфекційними захворю­ваннями. Одним з найважливіших моментів у виникненні по­вторних респіраторних вірусних інфекцій є велика різномані­тність вірусів і їх типоспецифічність, тому сприйнятливість до них, тяжкість і тривалість перебігу обумовлені станом іму­нологічного захисту організму. На формування неспецифіч­ної резистентності дитячого організму мають вплив багато-чисельні фактори соціального і медико-біологічного характе­ру. Найважливіші з них: погані житлово-побутові умови, низький освітній рівень і шкідливі звички батьків, факти са­молікування, стресові ситуації в сім'ї, відвідування дитячих дошкільних закладів, користування громадським транспор­том, анемія і гострі респіраторні захворювання матері під час вагітності, гестози вагітності, перинатальні порушення фун­кції центральної нервової системи, часті респіраторні та але­ргічні захворювання батьків, пізнє прикладання дитини до грудей матері після народження, раннє штучне вигодовуван­ня, особливо, неадаптованими сумішами, незбалансоване харчування, наявність братів і сестер в сім'ї, ігнорування загартовуючих заходів, низька фізична активність, гострі респіраторні захворювання на першому році життя. Встановле­но, що частіше гострими респіраторними вірусними інфекці­ями хворіють діти з несприятливим преморбідним фоном: від­ставання у фізичному розвитку мали 44,0 % дітей, алергічно змінену реактивність - 55,6 % дітей, хронічні вогнища інфе­кції - 25,9 % дітей, залізодефіцитну анемію 56,9 % дітей. Всі тривалі і часто рецидивуючі захворювання респіраторного тракту супроводжуються в тій чи іншій мірі імунологічною недостатністю. Проявляється це достовірним зниженням вмі­сту Т-лімфоцитів; зменшенням кількості високоактивних багаторецепторних Е-РУК, збільшенням імунорегуляторного індексу за рахунок зниження теофілінчутливої популяції, зменшенням показників РБТЛ з лімфоцитарним мітогеном, наростанням кількості нульових клітин 

У детей в возрасте старше 3 лет в качестве критерия для включения в группу ЧДБ можно использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка: ИИ = (сумма всех случаев ОРЗ в течение года)/(возраст ребенка (годы)). ИИ у редко болеющих детей составляет 0,2-0,3, а у детей из группы ЧДБ - 1,1-3,5.

Критерии включения детей в группу ЧДБ (В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов, 1986)

• дети 1 -го года жизни-4 и более(эпизодов/год

• дети до 3 лет-6 и более

• дети 4-5 лет-5 и более

• дети старше 5 лет-4 и более

Следует отметить, что ЧДБ - это не нозологическая форма заболевания и не диагноз. Нередко частые и длительные ОРЗ являются проявлением наследственной, врожденной или приобретенной патологии (например, муковисци-доза, врожденного стридора, болезни Незелофа, селективного дефицита slgA, швейцарского типа иммунопареза и др.). В каждом конкретном случае необходимо определять причину повышенной респираторной заболеваемости. При установлении у детей причины рецидивирования ОРЗ, реабилитационные программы при конкретных нозологических формах должны строиться с учетом нормативных требований диспансеризации. Своевременное выявление основного заболевания позволяет целенаправленно и эффективно проводить лечебно-профилактические мероприятия и существенно снизить риск развития повторных респираторных заболеваний. В группу часто и длительно болеющих принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма и не имеющих стойких органических нарушений в них.

Рекомендований план обстеження часто хворіючих дітей:

• аналізи крові,

• сечі,

• УЗД внутрішніх органів,

• при необхідності - рентгенографії органів грудної клітини,

• бактеріологічне та вірусологічне дослідження слизу з носа, зіву,

• аналізи калу на дисбактеріоз і т.д

У більшості випадків зміни імунної системи у гострий період респіраторного захворювання носять адекватний закономірний характер і не вимагають застосування спеціальних іммуннокорректоров.

Але при повторних захворюваннях зрушення в імунної системи можуть посилюватися і стає більш стійкими. Імунна система не встигає відновити свої резерви після попереднього респіраторного захворювання, як у дитини починається нова інфекція. Це може привести до розвитку вторинної імунної недостатності. Наявність ознак вторинної імунологічної дисфункції у дітей з рецидивуючими та хронічними бронхолегеневими захворюваннями (РХБЛЗ) диктує необхідність проведення імунореабілітаційної терапії. Основною метою проведення імунореабілітації є відновлення функціональної активності імунної системи під впливом комплексу медикаментозних та не медикаментозних лікувальних заходів, що проявляється нормалізацією основних імунологічних показників, а головне досягненням ремісії хронічних та рецидивуючих захворювань.

Згідно зі сучасними уявленнями, імунореабілітація повинна проводитись етапно і взагалі виглядає наступним чином. На першому етапі проводиться етіотропна терапія відповідно до чутливості виявлених збудників, що викликають та підтримують хронічний запальний процес, та враховуванням впливу етіотропних препаратів на імуногенез. Другий етап передбачає проведення неспецифічної десупресії імунної системи залежно від механізму її розвитку. З цією метою призначаються біопрепарати, сорбенти, стабілізатори клітинних мембран. На третьому етапі проводиться імуностимуляція відпо­відно до характеру виявлених імунних порушень. При хронічних захво­рюваннях, що супроводжуються частими епізодами інфекцій може виникнути потреба у проведенні четвертого етапу – імунопрофілактики.

Таким чином, при РХБЛЗ у дітей імунореабілітація включає заходи, які спрямовані, з одного боку, на ліквідацію або мінімізацію запального процесу в респіраторному тракті, а з другого – на профілактику загострень захворювань.

Перший етап імунореабілітації хворих на РХБЛЗ включає заходи, спрямовані на ліквідацію залишкових явищ перенесеного загострення та відновлення або покращання дренажної функції бронхів. З цією метою призначають мукоактивні препарати, аерозольтерапію, постуральний дренаж, кінезотерапію, дихальну гімнастику; за наявності бронхообструктивного синдрому при БА – селективні β2-агоністи, при ХБ – холінолітики (іпратропіум бромід) або їх комбінації з β2-агоністами (беродуал). При РБ та легкій БА на цьому етапі може бути застосована галоспелеотерапія або лікування у камерах штучного мікроклімату. Об’єм втручань та вибір препаратів визначаються нозологічною формою та ступенем активності запального процесу у бронхах. Паралельно проводиться санація вогнищ хронічної інфекції в носоглотці із застосуванням антимікробної або фаготерапії, відповідно до виявленних збудників, та фізіопроцедур, а також лікування супутньої патології (за необхідності).

Далі, за показаннями призначають антиоксидантні, мембраностабілізуючі, вітамінні препарати, сорбенти, біопрепарати, а при БА неодмінно проводиться базисна терапія.

Після закінчення даного етапу, за умови досягнення стійкої ремісії, проводять імунологічні дослідження (клітинний та гуморальний імунітет, фагоцитоз, інтерфероновий статус) з метою визначення необхідності в призначенні імуностимулюючих засобів та вибору препарату. Останнє питання, зазвичай, викликає найбільші труднощі у педіатрів-практиків, а також є приводом до численних дискусій серед науковців.

План лікування часто хворіючих дітей:

• індивідуальна дієта,

• здоровий спосіб життя родини (у тому числі повна відмова від куріння у присутності дитини або в приміщенні, де він знаходиться), Прогулянки на свіжому повітрі,Рухова активність

• загартовування з використанням контрастних водних процедур з дотриманням основного правила "не допускати переохолодження дитини",

• консультація психолога всією сім'єю для вироблення правильної реакції батьків на часті захворювання дитини,доброзичлива обстановка в сім'ї. полівітамінні засоби ,

• при виявленні ознак анемії вирішують питання про доцільність застосування препаратів заліза ,

• санація вогнищ хронічної інфекції. Обов'язково потрібно відвідати стоматолога і вилікувати каріозні зуби, якщо вони є . ЛОР-лікар перевірить стан носоглотки, виявить чи є у дитини аденоїди або хронічний тонзиліт і визначить, яке лікування потрібно провести для нормалізації роботи цих органів.

• Гастроентеролог допоможе відрегулювати харчування і порекомендує метод лікування при патології жовчовивідної системи або кишечника. У тому випадку, якщо у дитини є глистова інвазія (гострики, аскариди, лямблії) призначається противоглистное терапія.

• Малюки зі схильністю до алергії потребують консультації алерголога і алергологічному обстеженні та лікуванні.

• Фізіотерапевтичні методи : ультрафіолетове опромінення, ЛФК, басейн, сауна, лазеротерапія, загальний і точковий масаж.