94. Суглобний синдром у дітей. Реактивні артрити.

НАКАЗ № 362 від 19.07.2005

Про затвердження Протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей.

Суставной синдром - характерный симптомокомплекс, проявляющийся болями в суставах, их дефигурацией и деформацией, ограничением движений в суставах, гипертермия кожи над пораженными суставами, ограничение движений в суставах, изменениями сухожильно-связочного аппарата суставов окружающих мышц. В основе патогенеза суставного синдрома лежат воспалительные или дистрофические изменения в суставах и околосвязочном аппарате, в легких случаях синдром проявляется только артралгиями.

     Суставной синдром может быть проявлением преимущественного поражения самих суставов, отражением системных поражений организма при диффузных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах. Суставной синдром  - наиболее яркое проявление большой группы т.н. ревматических заболеваний

Дифференциальная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей представляет значительные трудности из-за: — многообразия клинических вариантов; — наличия зон роста; — трудности распознавания воспалительных заболеваний в связи с изменением характера их течения под влиянием антибиотиков и других препаратов; — частого развития различных повреждений у детей травматического генеза, имеющих особое клиническое течение и рентгенологическую картину; — особой реактивностью растущей костной ткани, которая часто ведет к развитию пластических деформаций, дистрофических и атрофических расстройств при недостатках кровоснабжения скелета; — большой вариабельности врожденных диспластических процессов (пороков развития кости).

В возникновении болей, их инициации играют роль механические факторы - перегрузка сустава, растяжение сухожильно-связочного аппарата, раздражение синовиальной оболочки; микроциркуляторные расстройства; обменные нарушения в костном скелете, развитие в суставе воспалительных и дегенеративных изменений. Вследствие этих процессов в тканях суставов накапливаются вещества-алгетики (тканевые протеазы, кинины, простагландины, гистамин, серотонин), которые раздражают болевые рецепторы и дают начало дуге болевого рефлекса.

Реактивний артрит (РеА) – це запальне захворювання суглобів, причиною виникнення якого є екстраартикулярна бактеріальна інфекція. Головним проявом РеА є асиметричний артрит нижніх кінцівок, який з’являється за кілька днів або тижнів після перенесеної первинної інфекції. 

Вони належать до асоційованих з інфекціями артритів, що об’єднують параінфекційні (як правило, вірусні), септичні та пост­інфекційні (реактивні) артрити. На відміну від септичних (інфекційних) артритів, при РеА у пошкодженому суглобі збудник відсутній. Окремою формою реактивного артриту вважають синдром Рейтера, який характеризується поєднанням асиметричного артриту, уретриту/цервіциту, пошкодження очей, ураження шкіри/слизових оболонок (баланіт, виразки слизової оболонки ротової порожнини або кератодерма).

До РеА відносять запальні неінфекційні захворювання суглобів, які розвиваються внаслідок імунних змін на тлі перенесених кишкової та урогенітальної інфекцій, викликаних деякими з нижчеперелічених інфекційних чинників: Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobаcter, Chlamydia. У 80% випадків РеА трапляється в дітей після гастроентеритних інфекцій. При цьому РеА розвивається через 10-30 днів після перенесеної інфекції, клінічні прояви якої можуть бути відсутніми. Особливістю патогенезу «класичних» форм РеА є персистенція внутрішньоклітиннихзбудників в організмі пацієнта. Збудник може персистувати як у вхідних воротах інфекції, так і в периферичних суглобах, де можна виявити окремі фрагменти ДНК чи РНК мікроорганізмів. Організм людини здатний контролювати інфекцію, але не може елімінувати збудник, унаслідок чого розвивається слабка затяжна запальна реакція.

Діагностичні критерії Діагноз РеА встановлюють на підставі діагностичних критеріїв, прийнятих 1996 р. у Берліні на ІІІ Міжнародній нараді, присвяченій проблемам РеА: 1. Периферичний артрит (переважне ураження суглобів ніг):  а) асиметричний; б) олігоартрит. 2. Інфекційні прояви (термін появи – за 2-4 тиж до артриту): а) діарея; б) уретрит. 3. Лабораторне підтвердження інфекції: а) необов’язкове за наявності типових клінічних проявів інфекції; б) обов’язкове за відсутності типових клінічних проявів інфекції. 4. Критерії виключення – встановлення причини моно- і олігоартриту: а) спондилоартрит; б) септичний артрит; в) хвороба Лайма; г) стрептококовий артрит; д) кристалічний артрит. С. Pacheco-Tena запропонував такі діагностичні критерії РеА:  1. Імовірний діагноз РеА: а) ознаки артриту та екстраартикулярного захворювання; б) клінічні ознаки інфекційного захворювання за 4-6 тиж до появи артриту без бактеріологічної ідентифікації збудника. 2. Достовірний діагноз РеА: а) ідентифікація бактерії, яка спричинила артрит (позитивні результати мікробіологічних або серологічних досліджень); б) ідентифікація бактерій, які були причиною хвороби, що виникла за 4-6 тиж до появи артриту. 3. Бактерійасоційований недиференційований олігоартрит або спондилоартрит.

ОАК:  СОЕ, нейтрофильный лейкоцитоз, СРБ+. Результати тестів на антинуклеарні антитіла та ревматоїдний фактор є негативними. Велике діагностичне та прогностичне значення для діагностики РеА має виявлення HLA-B27. Для встановлення точного діагнозу РеА важливою є ідентифікація збудника, що призвів до розвитку РеА. Для визначення тригерних інфекцій використовують мікробіологічні, серологічні та молекулярно-біологічні методи. 

Диференційна діагностика з постстрептококовим артритом (М 02.8 - НОСОГЛОТКОВІ АРТРИТИ) діагностичні критерії якого такі:

• поява артриту через 1-2 тиж після перенесеної стрептококової інфекції носоглотки, пошкодження великих суглобів,

• недостатня ефективність нестероїдних протизапальних засобів та виявлення підвищеного титру анти стрептококових антитіл

Вірусний артрит (М 02.8 ПОСТРЕСПІРАТОРНИЙ РЕАКТИВНИЙ АРТРИТ)

вірус червоної висипки, парвовірус В19, аденовіруси, вірус гепатиту В і С, віруси герпесу різних типів, вірус епідемічного паротиту, ентеровіруси, вірус Коксакі. Артрит, асоційований з вірусною інфекцією, розвивається під час цієї інфекції. Тривалість вірусного артриту становить кілька днів або тижнів. Лише окремі віруси, зокрема вірус червоної висипки або парвовірус В19, можуть ставати причиною хронічного перебігу артриту. У дітей віком 3-10 років часто спостерігають гострий транзиторний артрит кульшових суглобів, що, найімовірніше, має вірусне походження та розвивається після перенесених інфекцій верхніх дихальних шляхів. Транзиторний коксит має сприятливий прогноз та закінчується швидким одужанням дитини. 

Хворобу Лайма: мігруюча еритема, пошкодження нервової системи з ознаками лімфоцитарного менінгіту та артриту. Крім цього, діагностика бореліозу ґрунтується на даних анамнезу про перебування в ендемічній зоні та наявність укусу кліща. Діагноз підтверджують результатами серологічних досліджень із виявленням антитіл до Borrelia burgdorferi. 

Туберкульозний артрит спостерігають дуже рідко. Він розвивається внаслідок ранньої генералізації або пізньої реактивації легеневого туберкульозу. Туберкульозний артрит реєструють у пацієнтів різних груп ризику: імуноскомпрометованих, хворих на СНІД і под. Туберкульозна інфекція часто є причиною остеомієліту тіл хребців. Поряд із цим можливі випадки моноартриту великих суглобів без ознак легеневого туберкульозу та з відсутніми факторами ризику цієї хвороби. У таких випадках спостерігають артрит одного суглоба нижньої кінцівки, для якого характерними є гострий початок з гарячкою, позитивні гострофазові показники, а також позитивна реакція Манту. Діагноз підтверджують виявленням мікобактерій у синовіальній рідині мікробіологічним методом або шляхом полімеразної ланцюгової реакції. Найбільші труднощі становить диференціація з ювенільним ідіопатичним артритом, який перебігає з ознаками олігоартриту нижніх кінцівок у дівчаток дошкільного віку та може супроводжуватися пошкодженням очей. Діагноз ювенільного ідіопатичного артриту встановлюють на підставі прогресуючого перебігу артриту, виявлення антинуклеарних антитіл та характерних генетичних маркерів цього варіанта хвороби (HLA-A2, -DR5, -DR8). Лікування

- Санація хронічного осередка носоглоточної інфекції.

- Антибактеріальна терапія (пеніциліни, макроліди).

- Нестероїдні протизапальні засоби (німесулід, діклофенак натрію).

- Антигістамінні препарати.

- Фізичні методи, місцево - мазі (діклофенак, траумеель С тощо).

Якщо не досягнуто ефекту від лікування впродовж 6 міс або перебіг артриту є рецидивуючим, доцільно застосовувати базові лікарські засоби, зокрема сульфасалазин. При хронічному перебігу РеА призначають метотрексат або азатіоприн.