6. 20.1. Понятие внутренней картины болезни

В процессе возникновения и развития заболевания нарушаются механизмы взаимодействия человека и среды, вследствие чего вступают в действие процессы психической адаптации, включаются компенсаторные механизмы, направленные на восстановление нарушенного взаимодействия на новом уровне — в ситуации болезни.

Болезнь оказывает патогенное влияние на психику индивида, изменяя его психическое состояние, познавательные процессы и даже относительно устойчивые личностные свойства. Она не только ограничивает активность человека в настоящем, но и часто заставляет его изменять свои планы на будущее, отказываться от достижения определенных намеченных целей, замещая их более доступными, в связи с чем возникает необходимость трансфор­мации системы жизненных ценностей.

С точки зрения медицинской психологии одним из важнейших элементов в личностной структуре больного является его отношение к болезни.

В.В.Николаева дополнила схему ВКБ до четырех уровней:

непосредственно-чувственное отражение болезни — обусловлено заболеванием ощущения и состояния;

эмоциональный — эмоциональные реакции на вызванные болезнью ощущения и на последствия болезни в жизни человека;

интеллектуальный — знания о болезни и ее рациональная оценка;

мотивационный — возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной — доболезненной — мотивационной структуры.

Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь — это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменение мотивации.

Факторы, влияющие на формирование внутренней картины болезни

Среди факторов, влияющих на отношение человека к болезни, выделяют природу самого заболевания и различные социально-психологические свойства.

Возрастные особенности. Они играют существенную роль при формировании определенного типа реагирования на болезнь. Для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболевания, своеобразное распределение болезней по их социально-психологической значимости для пациентов.

Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным (например, кожные, аллергические заболевания), калечащие травмы (ожоги) и операции. Это связано с системой жизненных ценностей, расстановкой приоритетов у молодого человека, для которого большую ценность имеет удовлетворенность собственной внешностью. Лица зрелого возраста психологически более тяжело реагируют на хронические и инвалидизируюшие заболевания. Это отражает актуальность для них потребности в достижении успеха, материальном благополучии, независимости и др. Кроме того, для данного возрастного периода особо значимыми являются болезни, относящиеся с обывательской точки зрения к разряду «стыдных». Это связано с переживаниями по поводу того, как изменится мнение окружающих о заболевшем, его социальный статус и авторитет, в случае если о болезни станет известно. К примеру, некоторым людям «стыдно» иметь геморрой или проводить прерывание

беременности. Болезни сердца могут очень тяжело восприниматься личностями, занимающими руководящие посты, поскольку связаны с перспективой ограничения продвижения по службе. Для пожилых людей наиболее значимыми являются заболевания, которые имеют высокий летальный риск, ассоциирующиеся со смертью.

Профессиональный статус. Он определяет, насколько существенно симптомы болезни влияют на исполнение субъектом профессиональных обязанностей. Значимой становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру, оперный певец может психологически более тяжело воспринимать ангину или бронхит, чем гастрит и язву желудка.

Особенности темперамента. С темпераментом связаны переносимость боли и ограничения активности.

Особенности восприятия боли у разных людей зависят от их личных «болевых порогов». У одного человека в силу его психофизиологических особенностей может быть низкий порог чувствительности, и он испытывает боль даже при незначительном по­вреждении или воздействии извне, тогда как у другого — высокий порог, и боль ощущается только при серьезных травмах. В рамках классических типов темперамента более низкие болевые пороги отмечаются у холериков и меланхоликов по сравнению с сангвиниками и флегматиками. Субъективное чувство интенсивности боли влияет на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Известно, что экстраверты и интроверты по-разному реагируют на боль. По мнению Г.Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интроверты.

Составной частью темперамента является параметр активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности: подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека, обусловленные наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить причинами фрустраций у лиц, двигательный режим которых до заболевания отличался быстротой действий и сопровождался интенсивными физическими нагрузками.

Особенности воспитания. Личное восприятие заболевания формируется на основе семейного воспитания отношения к болезням в целом, способам их перенесения, определения места понятия здоровье — болезнь в иерархии ценностей ребенка.

Существуют две противоположные семейные тенденции воспитания субъективного отношения к болезням — «стоическая» и «ипохондрическая».

1. «Стоическая» традиция характеризуется тем, что в рамках этого стиля воспитания ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов и плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, игнорируя боль, продолжает заниматься тем, чем занимался до ее возникновения.

2. «Ипохондрическая» традиция противоположна первой и заключается в воспитании трепетного отношения к здоровью. Когда родителями поощряется внимательное отношение к состоянию своего организма, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявление у себя первых признаков заболевания, ребенок начинает при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, затем воспитателей, учителей, а в дальнейшем — собственного супруга и прочих лиц) на

болезненные проявления.

Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезней по степени их тяжести. При этом к наиболее тяжелым могут относиться не «объективно» тяжелые заболевания, а те, от которых чаще всего умирали или которыми в основном болели члены семьи (влияние «семейного опыта»). В семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания, подобная болезнь может оказаться психологически менее тяжелой, чем в семье, не обладающей подобным опытом.

Особенности личности. Среди личностных свойств, влияющих на формирование отношения к болезни, следует отметить мировоззрение и философскую позицию по вопросам жизни и смерти (смысла жизни и бытия после смерти). Верующие люди нередко психологически более стойко реагируют на болезни с летальным исходом; им несвойственно агрессивное реагирование, а вера в загробную жизнь облегчает подготовку к уходу.

Выделяется несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний.

Первая — болезнь может восприниматься:

- как кара;

-.как испытание;

- как назидание другим;

- как расплата за грехи предков.

Все перечисленные воззрения на происхождение заболеваний основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга.

Другой группой мировоззренческих установок является представление о болезнях как о явлениях, вызванных наследственными или средовыми причинами.

В этом случае заболевание расценивается:

- как неизбежность;

- как стечение обстоятельств;

- как результат собственных ошибок.

В рамках такого мировоззрения все процессы (в том числе и прежние болезни) рассматриваются сквозь призму внешней или внутренней предопределенности. Многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является решающим фактором в развитии заболевания («Я в бабушку полная»). Противоположная позиция полностью отрицает роль наследственности и рассматривает болезнь как итог воздействия внешних факторов и неправильного поведении человека («Закаливался, вот и посадил почки»). Обе эти установки отражают обывательские взгляды и являются крайне стойкими и консервативными.

Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистицизме:

- болезнь, вызванная завистью окружающих;

- болезнь вследствие чужой ревности.

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении к человеку близких окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев).

К личностным особенностям, значимым для понимания механизмов психологического реагирования на заболевание, также относится антиципационная состоятельность — способность предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. Она включает способность построения программы собственных действий в случае появления болезни, которая может изменить обычный жиз­ненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В эту программу входит

готовность к любому исходу болезни (плохому, нежелательному или хорошему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя к возможным исходам. Его размышления носят характер предположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывая, что у меня, возможно, тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым видом спорта, что я буду делать в дальнейшем?» и т.д. Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, а нацеливается лишь на один — желательный — исход событий («Это не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психологической травмой и вызвать неадекватное психологическое реагирование на недуг.

Уровень образования и культуры человека также оказывает влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Негативную роль в психологическом отношении играют крайние варианты. Как низкая, так и высокая медицинская культура с одинаковой вероятностью способны стать причиной психологически тяжелых реакций, однако механизмы их будут различны. В одном случае это может быть связано с недостатком, а в другом — с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

Классификация типов отношения к болезни.

1. Гармоничный (реалистичный, взвешенный) — это оценка сво­его состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки реальной картины болезни, стремление во всем активно содействовать успеху лечения, стремление облегчать близ­ким тяготы ухода за собой.

В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания возможно переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными для больного, сосредоточение внимания на своих делах, заботе о близких.

2. Эргопатический (стенический) — это «уход от болезни в ра­боту». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стенич-ное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни, избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное прежде всего стремле­нием, несмотря на тяжесть своего заболевания, продолжать тру­довую деятельность и во что бы то ни стало сохранить профессио­нальный статус.

3. Анозогнозический (эйфорический) — это активная борьба с мыслями о болезни и ее возможных последствиях, вплоть до от­рицания очевидного. Характерна тенденция рассматривать симп­томы болезни как проявления «несерьезных» расстройств или слу­чайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко встреча­ется отказ от врачебного обследования и лечения, желание «ра­зобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «все само обойдется». При эйфорическом варианте этого типа наблюдается необоснованно повышенное настроение, пре­небрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лече­нию. Такие пациенты желают продолжать получать от жизни все то же, что и ранее, несмотря на болезнь, с легкостью нарушают режим и врачебные рекомендации, что пагубно сказывается на протекании заболевания.

4. Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобиче-ский) — это непрерывное беспокойство и мнительность в отно­шении неблагоприятного течения болезни, возможных осложне­ний, неэффективности и даже опасности лечения; поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о своей болезни, обращение к «авторитетам», частая смена лечащего вра­ча. В отличие от людей с ипохондрическим типом отношения к болезни у таких пациентов в большей степени выражен интерес к объективным данным (результатам анализов, заключениям спе­циалистов), нежели к субъективным ощущениям. Поэтому они предпочитают слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Настроение их в основном тревожное. Как следствие тревоги возникает угнетенность настро­ения и психической активности.

При обсвссивно-фобическом варианте этого типа наблюдается тревожная мнительность, которая прежде всего связана с опасе­ниями не реальных, а маловероятных осложнений болезни, не­удачного лечения, а также возможных (но малообоснованных) проблем в жизни, работе, взаимоотношениях с близкими, обус­ловленных болезнью. Воображаемые опасности волнуют этих па­циентов больше, чем реальные. Защитой от тревоги у них стано­вятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический — это чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсона­лу и окружающим, преувеличение действительных и выискива­ние несуществующих болезней и страданий, преувеличение не­приятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Для таких больных характерно со­четание желания лечиться и неверия в успех. Они постоянно требуют тщательного обследования у авторитетных специалис­тов и боятся, что процедуры могут оказаться вредными или болезненными.

6. Неврастенический — это поведение по типу «раздражитель­ной слабости»: вспышки раздражения, особенно при болях и не­приятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение неред­ко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Характерны неумение и нежелание тер­петь болевые ощущения, нетерпеливость при обследовании и ле­чении, неспособность терпеливо ждать облегчения, а впослед­ствии — критическое отношение к своим поступкам и необду­манным словам, просьбы о прощении.

7. Меланхолический (витально-тоскливый) — это сверхудру­ченность болезнью, неверие в выздоровление и в возможное улучшение, в эффект лечения, активные депрессивные высказыва­ния, вплоть до суицидных мыслей, пессимистический взгляд на все вокруг. Такие больные сомневаются в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

8. Апатический — это полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения, пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Характерны утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волно­вало, вялость и апатия в поведении, деятельности и межличност­ных отношениях.

9. Сенситивный — это чрезмерная ранимость, уязвимость, оза­боченность неблагоприятными впечатлениями, которые могут про­извести на окружающих сведения о болезни. Пациент опасается, что знакомые станут его жалеть, считать неполноценным, пре­небрежительно или с опаской относиться к нему, распускать сплет­ни и неблагоприятные слухи о причине и природе болезни и даже избегать общения с ним. Характерна боязнь стать обузой для близ­ких и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Отмечаются колебания настроения, связанные главным об­разом с межличностными контактами.

10. Эгоцентрический (истероидный) — это «принятие» болезни и поиски выгод в связи с недугом. Больной выставляет напоказ свои страдания и переживания с целью вызвать сочувствие близ­ких и полностью завладеть их вниманием; требует исключитель­ной заботы о себе в ущерб другим делам и занятиям окружаю­щих, проявляет полное невнимание к ним. Разговоры окружаю­щих быстро переводятся «на себя», а другие люди, также требую­щие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», от­ношение к ним — неприязненное. Характерны постоянное жела­ние показать другим свою исключительность в проявлениях бо­лезни, эмоциональная нестабильность и непредсказуемость.

11. Паранойяльный — пациент уверен, что болезнь — результат внешних причин, чьего-то злого умысла, крайне подозрителен по отношению к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам, Он стремится приписывать возможные осложнения или побоч­ные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала, обвиняет и требует наказаний для них в связи с этим.

12. Дисфорический (агрессивный) — доминирование гневливо-мрачного, озлобленного настроения. Больной постоянно имеет уг­рюмый и недовольный вид, завидует здоровым людям, включая родных и близких, и ненавидит их. Характерны вспышки озлоб­ленности и склонность винить в своей болезни других, требова­ние особого внимания к

Типы отношения к болезни объединены в блоки. Первый блок включает те из них, при которых социальная адаптация суще­ственно не нарушается. Ко второму и третьему блокам отнесены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием пси­хической дезадаптации в связи с заболеванием.

В первый блок включены гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни, при которых пси­хическая и социальная адаптация существенно не нарушается. При гармоничном типе реагирования больные, адекватно оценивая свое состояние, активно участвуют в лечении заболевания, соблюдают назначенный врачом режим и в то же время стремятся преодолеть заболевание, характеризуются неприятием роли больного, сохра­нением ценностной структуры и активного социального функ­ционирования. Для пациентов с эргопатическим и анозогнозиче-ским типами отношения к болезни характерно: снижение кри­тичности к своему состоянию, преуменьшение значения заболе­вания, вплоть до полного его вытеснения, иногда проявляющее­ся в поведенческих нарушениях рекомендуемого врачом режима жизни, «уходе» в работу, отрицании подчас факта заболевания. Однако выраженные явления психической дезадаптации при этом отсутствуют, что позволяет условно включить их в один блок с гармоничным типом.

Второй блок включает типы реагирования преимуществен­но с интрапсихической направленностью (тревожный, ипохонд­рический, неврастенический, меланхолический и апатический), для которых характерны нарушения социальной адаптации боль­ных. Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких боль­ных проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходе» в болезнь, отказе от борьбы — «капитуляции» перед заболеванием.

В третий блок входят типы реагирования с интерпсихи­ческой направленностью, т. е. варианты отношения к болезни, ха­рактеризующиеся сенсибилизацией, которая в значительной сте­пени зависит от преморбидных особенностей больных. Это сенси-тивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический ва­рианты.

Такое сенсибилизированное отношение к болезни выражается в дезадаптивном поведении больных: они стесняются своего за­болевания перед окружающими, «используют» его для достиже­ния определенных целей, строят паранойяльные концепции относительно причин своего заболевания и его хронического те­чения, проявляют агрессию, обвиняя окружающих в своем недуге и т.д.

Психологи выделяют разные типы поведения медицинских сестер. Примером, может служить один из вариантов такой патологии описанный Иштваном Харди (1981г.)

ТИПЫ МЕДСЕСТЕР ПО И. ХАРДИ.

1. Практический тип (сестра-рутинер). Характерно механическое выполнение своих обязанностей. Она отличается точностью, строгостью, педантичностью, забывая иногда о человеческой, сущности больного. Такие сестры работают подобно роботу. Их взаимоотношения с пациентами лишены эмоционального сочувствия и сопереживания. Такая, медсестра, способна разбудить спящего больного, чтобы в назначенное время дать ему снотворное.

2. Артистический тип (медсестра, играющая заученную роль). Такая медсестра старается без чувства меры произвести впечатление на больного, играет роль альтруиста - благодетеля. Ее поведение отличается неестественностью.

3. Нервный тип. Медсестра такого типа раздражительная, капризная, может уклоняться от выполнения своих профессиональных обязанностей. «Нервная сестра» - это либо патологическая личность, либо человек, страдающий неврозом. Она может явиться серьезной помехой в работе отделения.

4. Мужской тип (сестра-гренадер). М/с с сильной психикой. Она решительна, энергична, самоуверенна, но недостаточно гибка в отношениях с пациентами. Может быть грубой и даже агрессивной.. Больные уже издали по походке или зычному голосу узнают ее, побыстрее стараются привести в порядок свои тумбочки и кровати. В благоприятных случаях она может быть хорошим организатором и успешно воспитывать молодых коллег.

5. Материнский тип. Выполняет свою работу с проявлением заботы о пациентах, сопереживает, сочувствует, пациентам. Но иногда может проявлять излишнюю жалость (не все пациенты выносят).

6. Сестра- специалистка. Качественно и профессионально выполняет свои обязанности. Но нередко может держаться с чувствам превосходства ( к другим м/с, бм ) от этого напряженные отношения.

ЧЕРТЫ ЛИЧНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ:

1.МОРАЛЬНЫЕ: сострадательность, доброжелательность, трудолю­бие, самоотверженность, нежность, оптимизм, мужество, решите­льность, скромность, принципиальность, ответственность, сотрудничество.

2. ЭСТЕТИЧЕСКИЕ: аккуратность, опрятность, непримиримость к серости.

3. ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЕ: эрудированность, наблюдательность, логичность, стремление проникнуться в суть явлений.

Профессиональная деформация медицинской сестры- нарушение стиля работы и формы обращения с пациентами.

ПРИЧИНЫ:

-физические и психологические перегрузки,

-особенность психологической индивидуальности.

ТИПЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕФОРМАЦИИ: