- •(Название препарата, характер побочного действия)
- •4. Постоянное место жительства
- •Субъективное обследование
- •3. Семейное положение: состоит в браке (в разводе), вдовец,
- •5. Жалобы:
- •6. История болезни
- •7. История жизни
- •Объективное обследование
- •Состояние при поступлении
- •Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу
- •Проблемы пациента
- •Лабороторные и дополнительные методы исследования
- •Протокол противопролежневых мероприятий
- •Оценка принимаемых лекарств
- •Выписной или поэтапный эпикриз (нужное подчеркнуть)
- •Памятка
ГБОУ СПО Новокуйбышевский медицинский колледж
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Дисциплина «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медико-санитарной помощи»
Специальность 060109.50 Сестринское дело
Работа выполнена:
Ф.И.О. студентом(кой) Балыкиной О. В. группа № 250
Оценка:
Ф.И.О. преподавателя - ПетроваЛ.А подпись_______________________
2013г.
Наименование лечебного учреждения ГБУЗ СО «НЦГБ»___________________________________
Сестринская карта № 6
стационарного больного (учебная)
Дата и время поступления
10.12.13 12-20
Дата и время выписки
25.12.13 17:00
Отделение кардиологическое палата 7
Переведен в отделение
___-____
Проведено койко-дней
15 дней
Виды транспортировки: на каталке; на кресле; может идти (подчеркнуть)
Группа крови 0(1) Резус принадлежность (+)
Побочные действия (непереносимость) лекарств
Анальгин-крапивница
___________________________________________________________________________________
(Название препарата, характер побочного действия)
Ф.И.О. пациента Шаданкина Тамара Петровна___________________________________
2. Пол жен____ 3. Возраст 70__(полных лет, для детей: до года _______ месяцев, до 1 месяца _______ дней)
4. Постоянное место жительства
(адрес) ул.Свердлова 4 кв.-5__________________________________________________
5. Место работы, профессия или должность __пенсионерка, инвалид 3 группы_____________________
6. Кем направлен больной врачом-кардиологом Екимовой________________________________
7. Направлен в стационар по экстренном показаниям: да; нет, через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Варикозная болезнь нижних конечностей. Ожирение 1 степени._______________________
Субъективное обследование
1. Цель госпитализации: лечение, реабилитация (подчеркнуть)
2. Внешний вид пациента: опрятен, неопрятен (подчеркнуть)
3. Семейное положение: состоит в браке (в разводе), вдовец,
Дети 2__
Внуки 3___
4. Жилищные условия, с кем проживает хорошие, живёт одна____________________
5. Жалобы:
жгучие боли за грудиной, с иррадиацией в левую руку под левую лопатку,
длительностью 30 минут ,купирующиеся нитратами __________________
одышка, возникающая при ходьбе и в горизонтальном положении__________________
головокружение_________________________________________________________
повышение артериального давления до 200 и 100 ___________________
слабость ________________________________________________________
6. История болезни
Как началась ________боли за грудиной,жжение______________________________
Когда началась лет 5 назад появились перебои в области сердца, сердцебиение
Как протекала хронически______________________________
7. История жизни
Перенесенные заболевания: травмы, переломы, тяжелые инфекции, операции, инфаркт,инсульт (подчеркнуть) удаление желчного пузыря, аппендицита, матки_____________
Аллергические реакции:
на лекарства_______________анальгин________________________________________
на пищу___________________нет____________________________________________
другие аллергены__________нет_____________________________________________
Наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): сахарный диабет; АГ, инфаркты, инсульты, ожирение___________________________________
Объективное обследование
Масса тела __100___ кг; рост ___173______; ИМТ___33,4_____________
АД _____150/80__________ мм. рт. ст.;
Пульс: ЧСС ___56____________ в минуту, регулярный, нерегулярный (подчеркнуть)
Состояние при поступлении
|
||
Проблемы с органами дыхания Замечания: одышка |
ДА |
НЕТ |
Одышка Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Кашель Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Является ли курильщиком? Сколько сигарет выкуривает в день? __________ Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Наличие трахеостомической трубки Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Требуется ли кислород? Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: |
ДА |
НЕТ |
|
||
Аппетит: хороший, снижен, отсутствует (подчеркнуть) Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения__10.12.13_______ Назначенная диета__гиполипидемическая______ Замечания: у больной 1 степень ожирения, есть риск сахарного диабета |
ДА |
НЕТ |
Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: Исключить животные жиры, поваренную соль, алкоголь. |
ДА |
НЕТ |
Имеется ли сахарный диабет? Как регулируется заболевание: Диета, инсулин, сахароснижающие препараты (подчеркнуть) Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Пьет жидкости: Достаточно, недостаточно, много (подчеркнуть) Замечания: |
|
|
Определялся ли водный баланс? Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Употребляет ли алкоголь? Замечания: в умеренной дозе может выпить пиво |
ДА |
НЕТ
|
Необходима ли помощь при принятии пищи и питья? Замечания: |
ДА |
НЕТ
|
Имеются ли зубы? Верх, низ, полностью (подчеркнуть) Замечания: |
ДА |
НЕТ
|
|
||
Функционирование мочевого пузыря: Частота (в сутки) ____6-7_____, в ночное время_____3________ Замечания: |
|
|
Функционирование кишечника: Частота (в сутки) ___1__, привычное время дефекации ___днём___ Замечания: |
|
|
Используются ли слабительные средства? Замечания: Сенаде (таблетки) |
ДА |
НЕТ |
Недержание мочи Замечания: бывает, но редко |
ДА |
НЕТ |
Недержание кала Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Наличие стомы: кишечника, мочевого пузыря (подчеркнуть) Какие используются устройства?________________________________________ Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Наличие постоянного катетера Замечания: |
ДА |
НЕТ
|
Необходима ли помощь при мочеиспускании, дефекации? Замечания:
|
ДА |
НЕТ
|
|
||
Режим активности: Общий, палатный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть) Замечания: |
|
|
Зависимость: полная, частичная, независим (подчеркнуть) Замечания: |
|
|
Применяются ли приспособления при ходьбе? Ходунки, трость, костыли, протез нижних, верхних конечностей (подчеркнуть) Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Имеются ли сложности при ходьбе? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек (подчеркнуть) Замечания: у пациентки головокружение, её шатает из стороны в сторону |
ДА |
НЕТ |
Имеются ли сложности при перемещении в постели? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Способен ли самостоятельно садиться в постели, пересаживаться на стул, вставать? Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Используется ли кресло, каталка? Замечания: |
ДА |
НЕТ |
|
||
Обычная картина сна: Часы _3-4 часа__, время __с 2 до 5_, снотворное __не принимает___, алкоголь___не принимает___ Замечания:
|
|
|
Спит: в кровати (подчеркнуть) в кресле (подчеркнуть) число подушек__3_______ одеяло: теплое, легкое (подчеркнуть) Замечания: |
|
|
Требуется ли дневной отдых: в кровати (подчеркнуть) в кресле (подчеркнуть) Время_______________ Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Имеются ли трудности во сне и отдыхе? Замечания: бессоница |
ДА |
НЕТ |
|
||
Способен ли самостоятельно раздеваться, одеваться? Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Способен ли к самообслуживанию при осуществлении личной гигиены? Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Заботится ли о своей внешности? Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Способен ли самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться? Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Способен ли самостоятельно ухаживать за волосами? Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Способен ли самостоятельно мыться в ванной, под душем? Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Способен ли самостоятельно пользоваться судном, мочеприемником? Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Способен ли самостоятельно ходить в туалет? Замечания: |
ДА |
НЕТ |
Есть ли изменения нормального состояния слизистых? Глаз, носа, полости рта (подчеркнуть) Замечания: язык сухой, с белым с бляшками |
ДА |
НЕТ |
Состояние кожи: здоровая, сухая, влажная, опрелости, пролежни, язвы, (подчеркнуть) Замечания: трещины на стопах, локтях |
|
|
Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу ___31___ баллов |
|
|