Образец оформления учебной истории родов

Диагноз основной: I период I срочных родов. Продольное положение, головное предлежание, I позиция, передний вид. Крупный плод.

Операции: Амниотомия.

1. Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество: Сгибнева Наталия Витальевна

Возраст: полных лет 23г.

Образование: высшее.

Профессия и место работы: не работает (домохозяйка).

Место постоянного жительства:

Дата поступления в родильное отделение: 10.12. 2013 г. 20ч 30 мин.

2. Жалобы при поступлении: женщина доставлена в родильное отделение бригадой» Скорой помощи» с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и тянущие боли в поясничной области с 15 час.1.12.2013г. Воды не изливались.

3. Анамнез жизни (Anamnesis vitae). Родилась 15.06.90г.

Физическое и психоэмоциональное развитие на 1-ом году жизни соответствовало возрасту. Профилактические прививки выполнены по календарю. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает удовлетворительными. В развитии от сверстников не отставала. Перенесённые заболевания: корь в 6 лет, ангина в 9 и 14 лет, ОРВИ (1-2 раза в год). Операции: аппендэктомия в 2005г.

Гинекологические заболевания и операции отрицает.

Наличие в анамнезе заболеваний, передающихся половым путем , психических заболеваний, туберкулеза, вирусного гепатита В, ВИЧ-инфекции отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергических реакций не было.

Гемотрансфузий не было.

Материально-бытовые условия в настоящее время хорошие. Питание регулярное, полноценное. Вредных привычек нет.

4. Специальный анамнез (Anamnesis specialis).

1. Менструальная функция: первая менструация в 12 лет. Менструации установились сразу, по 5 дней через 30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Характер месячных в течение последующих лет не изменялся.

Первый день последней менструации – 03 марта 2013 года.

2. Половая функция: половой жизнью живет с 21 года, половой партнер один, постоянный. После начала половой жизни состояние здоровья женщины не изменилось. Со слов женщины, муж здоров (в его анамнезе заболеваний, передающихся половым путем, не было).

От беременности предохранялась барьерными методами (презерватив, свечи «Фарматекс») и биологическим методом.

3. Репродуктивная функция: настоящая беременность первая.

4. Выделительная функция: выделения светлые, слизистые, умеренные. Патологических выделений не отмечала.

5. Функции соседних органов. Мочевыделительная: мочеиспускание свободное, регулярное, безболезненное, неучащенное. Желудочно-кишечный тракт: до беременности и в течение 28 недель беременности стул регулярный, оформленный, 1 раз в сутки. С 29-30 недель беременности отмечает тенденцию к запорам – стул 1 рез в 2-3 дня.

6. Течение настоящей беременности

Настоящая беременность I. Первый день последней менструации 01 марта 2013 года. В женской консультации наблюдалась регулярно с 11-12 недель беременности (с 24.05.2013 года). Течение первой половины беременности без особенностей. Явлений токсикоза первой половины беременности, угрозы прерывания беременности не наблюдалось. Первое шевеление плода 19 июля 2013г. Вторая половина беременности протекала на фоне анемии беременной легкой степени тяжести (с 34-35 недель беременности), по поводу чего проводилось лечение препаратом «Ферроплекс». За беременность посетила женскую консультацию 14 раз. Психопрофилактическую подготовку к родам прошла – прослушала 4 беседы.

Данные обследования в женской консультации:

1. Исходное АД 120/70 – 110/70 – 100/60 мм рт. ст.

2. Вес в 20 недель беременности – 62 кг.

3. Анализы крови на RW, ВИЧ, Hb_s Ag от 12.11.2013 – отрицательный.

4. Анализ на группу крови и Rh-фактор от 12.05.2013г. – II(A), Rh(+) положительный.

5. Анализ крови клинический: от 25.11.2013: Эр – 3,6 х10¹²/л, Hb – 102 г/л, L – 11 х 10⁹/л, СОЭ – 37 мм/ч.

6. Анализ крови на свертываемость: от 7.11.2013г – свертываемость 3 мин, ПТИ – 110 %, тромбоциты – 250,8 х 10⁹/л.

7. Анализ мочи общий: от 26.11.2013г. – уд. вес 1015, белок 0, сахар 0, L – 1-3 в п/з.

8. Мазок на gn., trich., флору – от 26.11.99: гонококки, трихомонады не обнаружены.

9. Консультации других специалистов:

• Терапевт – от 14.10.2013: заключение: анемия беременной легкой степени тяжести, патологии со стороны других органов и систем не обнаружено. Рекомендовано лечение препаратами железа.

• Окулист – от 14.05.2013г: заключение: здорова.

• Оториноларинголог – от 14.05.2013: заключение: здорова.

• Стоматолог – от 14.07.2013г: ротовая полость санирована.

10. УЗИ плода от 20.10.2013г: плод один, соответствует 21 неделе беременности, сердцебиение (+), дыхание (+), аномалий развития плода не обнаружено. Плацента сзади в теле матки. Количество вод – норма. Заключение: удовлетворительное развитие плода.

Женщина поступила 10.12.2013 в 20³⁰ в родильное отделение роддома ГКБ № 5 с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и тянущие боли в поясничной области с 15⁰⁰ 10.12.2013.

5. Объективные данные (Status praesens). Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 77,6 кг, рост 165 см, температура тела 36,8⁰С.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Слизистые губ, носа, рта – бледно-розовые, влажные.

Отёков и пастозности нет.

Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Костно-мышечная система без патологии.

Число дыхательных движений - 18 в минуту. Дыхание ритмичное, на момент осмотра одышки нет.

Пульс 76 уд. в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 115/75 мм рт. ст. на обеих руках.

Живот увеличен за счет беременной матки, симметричный. Стул нерегулярный (1 раз в 2-3 дня), оформленный. Печень не увеличена.

Пальпация в проекции почек безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Зрение не нарушено. При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено.

6. Специальное обследование (Status specialis): внешний вид роженицы соответствует возрасту. Молочные железы симметричные, при пальпации мягкие, безболезненные. Соски увеличены, имеется усиленная пигментация сосков и ареол. При надавливании свободно выделяются капельки молозива.

Живот увеличен за счет беременной матки, симметричный. Имеется небольшая пигментация по срединной линии живота. Ромб Михаэлиса имеет вид правильного квадрата; вертикальная диагональ ромба 11 см, поперечная диагональ – 10 см.

Высота стояния дна матки над лоном - 40 см, окружность живота 105 см

Данные наружного акушерского исследования: в дне матки пальпируется мягковатый тазовый конец. На основании данных второго приема Леопольда определяются продольное положение плода, спинка плода пальпируется слева и больше кпереди, справа - мелкие части плода. Над лоном определяется твердая округлая часть плода – головка, прижата ко входу в малый таз..

Следовательно, положение плода продольное, предлежащая часть – головка. С помощью четвертого приема Леопольда определяется, что предлежащая часть – головка прижата ко входу в малый таз.

Измерения:

• Наружные размеры таза – distantia spinarum – 25 см

distantia cristarum – 28 см

distantia intertrochanterica – 32 см

conjugata externa – 21 см

• Окружность живота на уровне пупка – 105 см

• Высота стояния дна матки над лоном – 40 см

• Индекс Соловьева – 14 см

• Conjugata vera = conjugata externa – 9 см = 12 см

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 в минуту определяется в левой подвздошной области роженицы

Предполагаемый вес плода:

1. По формуле Бубличенко – 1/20 массы тела роженицы = 3880 ± 200 г.

2. По формуле Жорданиа – ВДМ х ОЖ = 4200 ± 200 г.

3. По формуле Ланковиц – (ОЖ + ВДМ + рост + вес) х 10 = 3876 ± 200 г.

4. По формуле Джонсона – (ВДМ – 11) х 155 = 4495 ± 200 г.

5. По формуле Якубовой – (ОЖ + ВДМ) х 100/4 =3625 ± 200 г.

Допустимая кровопотеря – 0,5 % массы тела роженицы = 388 мл.

На момент исследования 10.12.2013г. в 20⁴⁵ у роженицы регулярная родовая деятельность. Схватки через 4-5 минут по 30-35 секунд, регулярные, удовлетворительной силы. Матка правильной формы, безболезненная, вне схватки расслабляется полностью. Воды не изливались.

Роженице показано влагалищное исследование (при поступлении).

Влагалищное исследование 10.12.2013г 21⁰⁰

Влагалищное исследование произведено в асептических условиях.

Наружные половые органы развиты правильно. Рост волос по женскому типу. Выделения слизистые. Вход во влагалище нерожавшей, влагалище емкое. Тонус мышц тазового дна хороший. Шейка матки сглажена, края маточного зева тонкие, мягкие, открытие 7 см. Плодный пузырь цел, во время схваток наливается. Выполнена амниотомия – излились светлые околоплодные воды, около 0,5 л. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, большой справа кзади. Таз емкий, мыс не достигается, экзостозов нет.

7. Обоснование диагноза. Первый период первых срочных родов, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Крупный плод. Амниотомия.

Обоснование срока беременности: срок беременности 40-41 недели.

• По первому дню последней менструации: 01.03.2013г. 40 недель.

• По первой явке в женскую консультацию: 24.05.2013 – 11-12 недель 40 недель.

• По первому шевелению плода: 19.07.2013г. – 20 недель - 40 недель.

• По УЗИ: 11.10.99 – 31-32 недели - 40-41 недели.