Карта первичного приёма
Состав семьи (вся семья в целом) ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Повод обращения__________________________________________________________________
Кто направил______________________________________________________________________
Описание проблемы (со слов клиентов)________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Идентифицированный пациент_______________________________________________________
Структурные параметры
Характеристики подсистемы родителей________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Характеристики детской подсистемы__________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Семья с точки зрения сплоченности ____(подчеркнуть)__________________________________
_____________Разобщённая, Раздельная, Связанная, Запутанная__________________________
Семья с точки зрения гибкости ____(подчеркнуть)______________________________________
_____________Ригидная, Структурированная, Гибкая, Хаотичная_________________________
Особенности иерархия______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Внешние границы__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Внутренние границы________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Ролевая структура семьи____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Стадия жизненного цикла и успешность её прохождения_________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Характер структурных проблем ___________(подчеркнуть)_______________________________
_______________межпоколенные коалиции, реверсия иерархии___________________________
тип несбалансированности семейной структуры________________________________________
Динамические параметры
Особенности коммуникации членов семьи_____________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Способы, используемые идентифицированным пациентом для поддержания в семье
желательных паттернов взаимодействия_______________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Семейные правила_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Семейные мифы___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Стабилизаторы ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
История проблемы_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Предыдущие попытки решения_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Определение целей психотерапии_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Исторические параметры семьи
Уровень дифференциации семьи_________(подчеркнуть)________________________________
__Слабый,_______Умеренный,________Хороший_______________________________________
Основные треугольники_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Эмоциональные процессы в ядерной семье_____________________________________________
__________________________________________________________________________________
Семейные стрессоры________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Эмоциональная реактивность________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Адаптивность_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Стабильность и целостность расширенной семьи________________________________________
__________________________________________________________________________________
Эмоциональные разрывы____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Фокус в терапии___________________________________________________________________
Прогноз__________________________________________________________________________
Генограмма расширенной семьи