Результаты исследования и их обсуждение

Полученные результаты исследования ЦиПГ и КТФк подтвердили высокую эффективность изофлрана. Во всех группах уровень транспорта ки-слорода существенно превышал его потребление, что свидетельствует об адекватности малого газотока в условиях полного газового мониторинга. Помимо обеспечения адекватного кислородного баланса, мониторинг состава вдыхаемой и выдыхае-мой газово-наркотической смеси позволяет контроли-ровать качество адсорбента, срок службы которого существенно уменьшается в условиях закрытого (по-лузакрытого) контуров и, следовательно, возрастает опасность возникновения неконтролируемой гипер-капнии. Исследование КТФк и ЦиПГ позволили нам сделать принципиально важное заключение: Использование минимальных газотоков при проведении ингаляционной анестезии изофлюраном в условиях газового и гемодинамического мониторинга - надежный и безопасный метод защиты пациента при выполнении оперативных вмешательств любой сложности и травматичности.

Влияние методов анестезии на содержание в крови актг, кортизола и бета-эндорфина

До настоящего времени такие понятия как "адекватность" или "эффективность" анестезии остаются в определенной мере схоластическими, т.к. не существует единых математичеки описанных критериев глубины или достаточности проводимой защиты: - клинические симптомы неконкретны, вариабельны и, в условиях современной многокомпонентной анестезии, - ненадежны; - исследование центральной и периферической гемодинамики лишь опосредованно, косвенно позволяет нам судить об эффективности анестезии (хотя именно на основании изменения основных показателей ЦиПГ большинство анестезиологов определяют свою тактику в процессе работы); - Основные показатели КОС и КТФк - подвержены столь многофакторным влияниям, что вряд ли можно вычленить ту составляющую, которая определяется операционным стрессом; < - специальные методы исследования, основанные на электроэнцефалографии, электромиографии и т.д., зачастую надежны лишь в руках их разработчиков. В этом ряду динамика некоторых биологически активных веществ ("индикаторов стресса"), хотя и ретроспективно и не без оговорок, позволяет, тем не менее, относительно точно судить об эффективности анестезиологической защиты. В нашей работе исследовано влияние КОА на основе седуксена, фентанила и калипсола и общей ингаляционной анестезии изофлюраном в двух ее вариантах (Normal & Minimal Flow Anesthesia) на содержание в крови АКТГ; кортизола и бета-эндорфина у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, оперированных в первый сутки после ее получения по экстренным показаниям. Как и можно было предполагать, уровень АКТГ, кортизола и бета-эндорфина был повышен уже на дооперационном этапе (рис. 1-3), что можно свяязать с влиянием полученной травмы. Так, содержание АКТГ составило в первой второй и третьей группах 54+5 нМ/л, 55+3 нМ/л и 51+3 нМ/л, соответственно. Учитывая, что больные включались в одну из исследуемых групп в случайном порядке, вряд ли стоит удивляться отсутствию разницы в обсуждаемых показателях между группами (рис. 1-3). Однако в послеоперационный период разница оказалась существенной. Так, в группе больных с КОА был отмечен дальнейший рост содержания в крови всех изучаемых показателей (рис. 1-3): уровень АКТГ возрос на 22,2% (p<0.05); кортизола на 22,4 (p<0.05); бета эндорфина на 33.3% (p<0.05). Это не противоречит концепции внутривенной анестезии (В.А.Гологорский с соавт., 1988) и укладывается в пределы так называемой "стресс-нормы". Используемые дозы препаратов (табл. 1), если и отличались от общепринятых [1], то только в сторону пo-вышения. Таким образом, нет оснований предполагать недостаточно эффективное использование КОА на основе дроперидола, кетамина, седуксена и фентанила; можно говорить лишь о недостаточной эффективности самого метода. Действительно, в тех группах больных, где использовалась ингаляционная анестезия, напротив, отмечено снижение ранее повышенных значений АКТГ, кортизола и бета-эндорфина (рис. 1-3). Это снижение было достоверным как по отношению к дооперационному уровню, так и по сравнению с группой больных с КОА. Данное наблюдение вновь возвращает нас к проблеме так называемой "стресс-нормы". В свое время много писалось и говорилось о том, что ни один из существующих методов внутривенной анестезии не способен полностью предотвратить выброс стресс-гормонов во время операции [3]. Сторонники ввнутривенной анестезии трактуют данный факт в пользу метода, полагая что выброс гормонов носит адаптивный характер. Вводится даже специальное понятие "стресс нормы" (в самом термине заключены, на наш взгляд, несовместимые понятия). Вместе с тем, повышенное содержание АКТГ, кортизола, адреналина и т.д. - такой же косвенный показатель эффективности анестезии, как и реакция гемодинамики. Однако не принято толковать увеличение артериального давления или тахикардию как "адаптивную реакцию гемодинамики". Возникает вопрос: "В чем же разница? Почему допустим подобный "двойной стандарт" в подходе к проблеме?" Вопрос непрост еще и потому, что не существует серьезного рандомизированного исследования, которое продемонстрировало бы, как и в какой степени сказывается недостаточно эффективная защита на послеоперационном состоянии пациента. Всем как бы a priori очевидно, что неэффективная анестезия запустит каскад реакций, ведущий, в итоге, к полиорганной недостаточности. А недостаточно эффективная? И недостаточно эффективная - до какой степени? Вне зависимости от характера ответов на поставленные вопросы мы склонны полагать, что коль скоро есть метод анестезии, который способен предупреждать стресс-индуцированные изменения гомеостаза, то он лучше и эффективнее других. В этой связи мы делаем заключение о большей эффективности ингаляционной анестезии изофлюраном (Фораном).