4. Болезненность (распространённость).

Этот показатель отражает наличие больных с активным туберкулезом в регионе в расчете на 100000 населения. Об этом ещё говорят, как о "резервуаре туберкулезной инфекции". По мнению ВОЗ плохим показателем болезненности является цифра 300 и выше; этот показатель в не проблемных по туберкулезу регионах составляет 20 и ниже.

В России сейчас он равен в среднем 220- 250, но с большим разбросом по регионам от 90 до 400.

До середины 80- х годов прошлого века ситуация по туберкулезу в Мире и России систематически улучшалась. В нашей стране ежегодно заболеваемость снижалась на 2, 5% и к концу этого периода достигла по стране 35- 40, смертность до 7- 9, а болезненность до 130- 150.

В индустриально развитых странах эти показатели были в несколько раз лучше и почти исчезли распространённые формы туберкулеза , а в нашей стране их стало немного . В единичных случаях возникали такие формы туберкулеза , как казеозная пневмония, милиарные процессы и туберкулезный менингит.

С начала 90- х годов началось быстрое ухудшение ситуации по туберкулезу во всём мире и особенно на постсоветском пространстве. В России в период с 1991 по 2002 годы постоянно ухудшались основные эпидпоказатели. Так, заболеваемость повысилась в два с половиной раза и достигла 100; смертность увеличилась более чем в три раза и достигла уровня 25, а болезненность приблизилась к 300 и выше. Изменился качественный состав впервые выявленных больных : резко участились вышеупомянутые острые формы болезни; увеличился удельный вес запущенных форм (фиброзно- кавернозный, хронический диссеминированный, цирротический туберкулез ); заметно увеличился удельный вес деструктивных форм. Кроме того туберкулез "помолодел": пик заболеваемости сместился на возрастной период 30- 40 лет.

Только после 2002 года наступила неуверенная стабилизация и "робкая" тенденция к улучшению.

Причинами столь неожиданного дискурса туберкулеза явились:

1. Резкое ухудшение материального положения большинства населения страны и связанные с этим отрицательные стрессовые реакции .

2. Значительное уменьшение государственного финансирования противотуберкулёзных мероприятий.

3. Резкий рост первичной множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к существующим специфическим антибактериальным препаратам в результате мутационных процессов.

Ухудшение ситуации по туберкулезу произошло и в индустриально развитых странах, но по несколько другим причинам:

1. Распространение ВИЧ.

2. Поток эмигрантов из Азии и Африки.

3. Общемировая причина – указаные выше мутационные процессы микобактерии туберкулеза.

Таким образом, в настоящее время мы живём в условиях всемирной эндемии туберкулеза . В ближайшие десять лет в Мире заболеет туберкулезом 90 миллионов и умрут до 30 миллионов человек (по сути эти цифры занижены, так как ежегодно на Земле заболевает около 10 миллионов человек только бациллярным туберкулезом, а кроме того еще столько же заболевает, у которых не обнаруживаются микобактерии). В 1993 году ВОЗ объявила туберкулез глобальной угрозой человечеству. В некоторых странах была объявлена пандемия туберкулёза. Так, Украина в 1995 объявила состояние эпидемии туберкулеза при заболеваемости 80, смертности 20 и болезненности 300.

В нашей стране состояние по туберкулезу не было расценено как эпидемия, но до сих пор подавляющее большинство экспертов оценивают положение, как критическое.

Мировой фтизиатрический кризис заставил государственные и общественные структуры обратить серьёзное внимание на борьбу с туберкулезом: увеличить финансирование, начать работу по созданию принципиально новых специфических препаратов.

5. 5. Практические аспекты эпидемиологии туберкулеза .

5. 5. 1. Противотуберкулёзный диспансер.

Первый туберкулёзный диспансер был открыт в Эдинбурге в 1887 г. До открытия Кохом этиологии чахотки практически не было организованной борьбы с туберкулезом. Передовые умы второй половины Х l Х века понимали назревшую крайнюю необходимость такой организации.

Первый в Мире противотуберкулёзный диспансеру был открыт в 1887 году в Эдинбурге врачом и общественным деятелем Робертом Филипом. На смену отдельным частнопрактикующим врачам не специалистам пришла организованная структура, созданная для решения всех вопросов борьбы с туберкулезом.

Второй диспансер был открыт в 1901 году Кальметом в городе Лилле. В России первый противотуберкулёзный диспансер был организован в 1903 году. Что из себя представляли первые диспансеры?

Суть их отражена в самом названии "диспансер"- от латинского слова dispеnso и его английского производного disрensation, что означает распределяю, раздаю: так назывались в Викторианской Англии бесплатные аптеки для бедных . Первые диспансеры производили учёт всех больных туберкулезом , что положило начало научной статистике болезни, их организованное лечение и, что было очень важно, оказывалась материальная помощь бедным людям, заболевших туберкулезом. Можно сказать , что с этого времени начала складываться новая врачебная специальность- фтизиатрия.

Используя опыт фтизиатров, начали создаваться диспансеры в ряде других медицинских специальностях, имеющих дело с хроническими заболеваниями.

Итак, параллельно развитию клинической фтизиатрии совершенствовался противотуберкулёзный диспансер. Это специализированное лечебно-профилактическое учреждение и организационно-методический цент по борьбе с туберкулезом

В настоящее время в нашей стране имеется более тысячи таких лечебно- профилактических учреждений . Они делятся на пять категорий в зависимости от количества обслуживаемого населения : от республиканского , краевого и областного , до сельского диспансера с минимальным количеством персонала.

По штатному расписанию и оборудованию областной диспансер похож на большую районную поликлинику и работает по участковому принципу. Фтизиатрический участок обслуживает в среднем двадцать тысяч человек , что соответствует 4-5 терапевтическим участкам (объём фтизиатрических участков варьирует в зависимости от количества больных туберкулезом в регионе).

В самых общих чертах функции ПТД заключаются в профилактике болезни, выявлении больных, их лечение и наблюдений за ними.

Организация борьбы с туберкулезом базируется на важнейшем принципе: успех возможен при непременном условии тесного взаимодействия трёх подразделений здравоохранения: фтизиатрической службы, общелечебной сети и службы санэпиднадзора. Это непременное условие, так как одна противотуберкулёзная служба не в состоянии справиться с этой тяжёлой и многопрофильной задачей .

Фтизиатрическая служба сама решает следующие задачи (функции):

1. Лечение и диспансерное наблюдение за больными туберкулезом.

2. Профилактическое наблюдение за контингентами повышенного риска.

3. Ревакцинация показанных лиц из туберкулезных очагов.

4. Осуществление превентивного лечения (химиопрофилактика) показанным лицам.

5. Организационно- методическая и санпросветработа.

6. Анализ ситуации по туберкулезу в регионе и оценка эффективности противотуберкулёзных мероприятий.

Итак, все вышеперечисленные функции находятся только в компетенции фтизиатрической службы- она их выполняет и только она отвечает за них.

Совместно с общелечебной сетью осуществляются следующие мероприятия:

1. Организация и осуществление профосмотров на туберкулёз. 2. Систематическое обучение среднего медицинского персонала педиатрической службы технике выполнения туберкулиновых реакции и ревакцинации БЦЖ.

3. Систематическое обучение персонала родильных домов технике вакцинации БЦЖ.

4. Систематическая информация для врачей общей сети о современном туберкулезе.

Совместная работа с санэпидслужбой:

1. Учёт больных - бацилловыделителей.

2. Организация проведения заключительных дезинфекций в очагах туберкулезной инфекции.

3. Работа с декретированными контингентами: создание списка, контроль за недопущением на работу лиц с активным туберкулезом.

5. 5. 2. Современное выявление туберкулеза (ранняя диагностика).

Важнейшей функцией противотуберкулёзной работы является раннее выявление туберкулеза, что означает постановку диагноза (выявление) на ранних этапах развития болезни . Это даёт огромные преимущества: обычно таких больных удаётся излечить, потратив на это относительно мало времени и средств; такие больные почти не успевают заразить окружающих. Это цель, это идеал. В жизни стремление к этой цели сталкивается со многими объективными и субъективными трудностями, ряд которых не удаётся преодолеть до сих пор.

По степени своевременности (и несвоевременности) впервые выявленные больные разделяются на три категории:

1. Своевременно выявленные.

Это больные с наличием ограниченных процессов без бацилловыделиния и определяемого распада. По формам это очаговые, ограниченные инфильтративные и диссеминированные процессы, небольшие плевриты.

Чаще это недавно возникший туберкулез, в связи с чем заболевший не успевает заразить окружающих; свежие морфологические изменения склонны к относительно быстрой инволюции с небольшими остаточными изменениниями. Это именно тот туберкулез, который наносит наименьший ущерб заболевшему и обществу.

2. Несвоевременно выявленные.

Это уже более далеко зашедшие процессы с наличием бацилловыделиния и (или) полости деструкции. Однако морфологические изменения ещё носят обратимый характер и при адекватном лечении подвергаются инволюции.

Такими образом , этих больных можно вылечить, но для этого надо значительно больше сил, средств и времени, чем для больных предыдущей группы. Кроме того, если больные первой группы практически все излечиваются; во второй группе полную эффективность удаётся достигнуть в среднем в 75% случаев.

3. Запущенные случаи.

К данной группе впервые выявленных больных относятся хронизированные процессы, обычно с наличием бацилловыделения и фиброзных каверн на фоне выраженной фиброзно- склеротической транссформации лёгочной ткани. Как правило, такие процессы не способны к удовлетворительной инволюции. По формам это фиброзно - кавернозный , цирротический и хронический диссеминированный туберкулез лёгких.

Характер удельного веса первой и третьей групп характеризует качество организации выявления туберкулеза в данном регионе: чем больше первая, тем лучше; чем больше третья, тем хуже.

Различают три причины несвоевременной диагностики туберкулеза :

1. Особенности течения туберкулеза. Это склонность к инаперцептности или скудной симптоматике. С другой стороны возможность к возникновению больших морфологических нарушений за короткое время (так, если осматривать население 2 раза в год, то всё равно до 44% больных будут выявляться по жалобам при обращении); кроме того, клиническая симптоматика туберкулёза может не иметь спецфических черт. С толку сбивает волнообразное течение болезни с частой быстрой нормализацией нерезко выраженных жалоб, что расценивается больным (да и нередко врачом), как грипп или ОРЗ. При ограниченных не деструктивных процессах болезнь в 2/3 случаев обнаруживается случайно, так как они не предъявляют жалоб, но при этом у каждого пятого из них в посевах обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Итак, туберкулез может долго проявлять себя скромно и неопределённо.

Указанные особенности болезни являются причинами несвоевременной диагностики в 1/4 всех случаев.

2. Причины, зависящие от больных.

В основном это плохое отношение к своему здоровью: не редки случаи уклонения от профосмотров. В целом половина всех случаев несвоевременности выявления болезни зависит от больных.

3.Зависящие от врача. Главным является недостаточное знание туберкулеза и в частности – особенностей течения болезни: специфики болезни у пожилых, течения туберкулеза в сочетании с рядом заболеваний, недостаточное знакомство с патоморфозом туберкулеза . Отсутствие фтизиатрической настороженности , что проявляется в не назначении диагностического минимума для туберкулеза (особенно исследования мокроты на МБТ). Удельный вес врачебных ошибок в затягивании диагноза туберкулеза составляет 1/4.

В основе выявления туберкулеза лежат 3 метода:

1. Флюорография.

2. Туберкулинодиагностика детей и подростков.

3. Исследование мокроты на МБТ методом прямой бактериоскопии.

Ведущим по массовости и практическому значению является метод флюорографии, который в настоящее время в основном проводится стационарными флюорографами в поликлиниках. Этому обязательному исследованию подлежит всё взрослое население страны (с 15 лет) с кратностью один раз в два года. До начала 90- х годов в Советском Союзе обязательный профосмотр проводился один раз в год и был заменен на нынешнюю кратность в связи с экономическими трудностями. Конечно, целесообразно осматривать на туберкулез всё население один раз в год. Так, в течение первого года после нормального результата при рентгенологическом обследовании, возникает 21% последующего туберкулеза, а в течение второго года соответственно 55%. И ещё: если флюорографию проводить раз в год, то по сравнению с кратностью один раз в два года будут выявляться в два раза больше ограниченных и в полтора раза меньше распространенных процессов. Установлено, что при осмотре даже два раза в год, до 44% больных будут выявляться в поликлиниках, куда они обратятся с соответствующими жалобами. Даже при систематических профосмотрах в структуре впервые выявленных больных будет до 46% деструктивных процессов.

Вышеуказанные данные хорошо характеризуют силу и слабость флюорографии. Сплошные флюорографические осмотры требуют больших материальных затрат и усилий, в связи с чем в большинстве стран мира они не проводятся: в индустриально развитых странах по причине отсутствия необходимости (там мало туберкулёза), а в бедных странах по причине бедности. В нашей стране в качестве частичной компенсации за отсутствие ежегодных осмотров введена система работы с контингентами повышенного риска. Это важная и эффективная сторона в деле раннего выявления туберкулеза.

Выделены группы людей с явно повышенным риском заболеть туберкулезом:

1. Больные с ХНЗЛ (особенно с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой).

2. Пневмокониозы и особенно силикоз.

3. Перенесшие в прошлом плеврит.

4. Больные с сахарным диабетом.

5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (и после резекции желудка ).

6. Не позже, чем через месяц после родов и перед абортом.

7.Наличие виража, гиперергической туберкулиновой пробы.

8.Алкоголики, наркоманы и ВИЧ-инфицированные.

9. Получившие курс иммунодепрессивной терапии (длительный приём кортикостероидных гормонов, курсы рентгеновского облучения и цитостатической терапии).

10.Лица,приехавшие на постоянное проживание и в первую очередь мигранты. Все лица контингента повышенного риска составляют 15%населения, а их удельный вес среди впервые выявленных составляет 46% (!).

Особенно опасными из факторов риска считаются: алкоголизм , плохие условия труда, ХНЗЛ.

Флюорографическое обследование проводят работники общелечебной сети, но в тесном взаимодействии и под контролем фтизиатрической службы.

Непременным условием эффективной работы является тесный и постоянный рабочий контакт противотуберкулёзного диспансера с поликлиниками: участковый фтизиатр регулярно посещает поликлинику и общается с участковыми терапевтами его зоны обслуживания. Они совместно создают контингент повышенного риска , а фтизиатр контролирует чёткость направления на профосмотр. Кроме того, фтизиатры планово проводят в поликлиниках и стационарах лекции о современном состоянии практической фтизиатрии; участвуют в конференциях, связанных с ошибками по диагностике туберкулеза; хорошей практической школой являются систематические консультации фтизиатра в учреждениях общелечебной сети.

Опыт показывает, что уровень ранней диагностики туберкулеза выше в тех регионах, где лучше налажен контакт общелечебной и фтизиатрической служб.

Как в настоящее время выявляются больные туберкулезом и какая клиническая характеристика этих больных?

В поликлиниках с врачебного приёма направляются на флюорографическое исследование две категории пациентов:

1. На плановый профосмотр с кратностью один раз в два года.

2. Лиц с наличием жалоб, напоминающих туберкулезные.

Среди впервые выявленных больных 52% выявляются при обращении с наличием характерный для туберкулеза жалоб.

48% выявляются при профилактическом обследовании . Из них

23% были направлены на флюорографию в порядке профосмотра; 18, 5% в результате обследования в связи с другими заболеваниями; 2% по виражу и 5% по контакту.

У больных, выявленные в результате профосмотра каверны определяются в 40%, а при выявлении по жалобам в 60%; микобактерии туберкулеза соответственно определяются в 43% и 65%; кроме того, во второй группе процессы носят заметно более распространенный характер.

В целом у впервые выявленных больных процессы в 2/3 случаев носят распространенный характер и сопровождаются выраженными клиническими проявлениями.

Преобладал возраст 20-40 лет и мужчины составляли 2/3.

Продолжая разговор о группах повышенного риска следует остановиться на особо опасных группах по заболеваемости туберкулезом - не случайно по приказу Минздрава они подвергаются флюорографии два раза в год:

1. Военнослужащие срочной службы.

2. Заключённые.

3. Бывшие заключённые в течение двух лет после освобождения.

4. Бывшие больные туберкулезом в течение трёх лет после снятия с учёта.

5. Персонал родильных домов.

6. Больные силикозом.

7. ВИЧ- инфицированные.

8. Контактные .

9. Наркоманы и больные в психиатрических стационарах.

Выделены группы населения, которые подлежат обязательному ежегодному профосмотру:

1. Больные сахарным диабетом.

2. С наличием хронических заболеваний лёгких, желудочно-кишечного тракта, почек.

3. Работники детских учреждений .

4. БОМЖи, мигранты, вынужденные переселенцы.

5. Получающие иммунодепрессивную терапию.

6. Находящиеся в домах престарелых.

2. Методом выявления туберкулеза у детей и подростков является туберкулинодиагностика .

В нашей стране проводится ежегодная поголовная постановка реакции Манту с 2 ТЕ детям и подросткам. Целью является обнаружение факта инфицирования, что проявляется в виде появления положительной туберкулиновой реакции или усиление уже имеющейся, вплоть до гиперергической степени. Это является основанием для углублённого обследования ребёнка или подростка для выявления наличия возможного локального процесса, а в случае его отсутствия для проведения курса предупредительного лечения .

В настоящее время у половины заболевших детей туберкулез выявляется при обращении к врачу. В другой половине поровну при обследовании контактов и при туберкулинодиагностике.

3. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза методом бактериоскопии не носит массового характера и применяется в особых обстоятельствах, когда невозможно использовать рентгенологические методики (флюорографию). Данная методика используется при обследовании на туберкулез в трудно доступных местах и в регионах с разряженным населением (Сибирь, Дальний Север).

5. 5. 3. Профилактика туберкулеза.

Источником заражения туберкулезом является больной - бацилловыделитель . Он тем опаснее, чем больше и интенсивнее выделяет микобактерии туберкулеза.

По этому критерию все бацилловыделители подразделяются на:

1. Массивные бацилловыделители.

У них микобактерии определяются бактериоскопически или в посеве (бактериологически) при наличие роста более двадцати колоний.

2. Скудные бацилловыделители.

У них микобактерии не определяются под микроскопом (бактериоскопически), а в посеве вырастает меньше двадцати колоний.

Было проведено исследование по сравнению двух эпидемических очагов : в первом был массивный, а во втором скудный бацилловыделитель - через год обнаружили, что во втором очаге заразилось туберкулезом в 2 раза меньше контактировавших, чем в первом.

3. Условные бацилловыделители.

Это эффективно леченные больные, у которых было достигнуто абациллирование (бактериоскопически и бактериологически), но они ещё не прошли проверочных исследований мокроты с кратностью 2-3 раз (серия из трёх ежедневных посевов мокроты ) с интервалом в 3 месяца, то есть 7-11 месяцев.

В практической эпидемиологии туберкулеза есть очень важное понятие : очаг туберкулезной инфекции.

Это жилище больного-бацилловыделителя и его окружающие. Риск заболеть в таком очаге чрезвычайно высок (особенно в тот период времени, когда заболевший ещё не выявлен). Средняя заболеваемость в очагах составляет около 400. Опасность очага зависит от ряда факторов:

1. Степень массивности бацилловыделиния больного.

2. Наличия детей и подростков в очаге.

3.степень цивилизованности жилища (площадь, число проживающих, бытовые удобства, состояние жилища).

4. Культура поведения больного.

В зависимости от наличия вышеуказанных факторов, очаги классифицируются по уровню опасности заражения. В основе классификации лежит степень выраженности бацилловыделения :

1. Очаг первого типа - в нём проживает массивный бацилловыделитель.

2. Очаг второго типа - в нём проживает скудный бацилловыделитель.

3. Очаг третьего типа - он определяется наличием в нём условного бацилловыделителя.

Однако в оценке типа очага учитываются и все остальные факторы: наличие хотя бы одного из них уже относит очаг к первому типу, невзирая на отсутствие массивного бацилловыделителя. Таким образом, большинство очагов классифицируются по первому типу. В процессе работы и времени тип очага может переклассифицироваться в ту или иную сторону.

Надо отметить, что работа в эпидемических очагах является одной из важнейших составляющих профилактики туберкулеза.

Итак, начнём с самого начала.

Сразу после обнаружения микобактерий туберкулеза у впервые выявленного больного посылается "экстренное извещение" в службу санэпиднадзора и данный больной этой службой берётся на учёт, с которого снимается после всех этапов абациллирования.

Не позже 2-3 дней после нахождения микобактерий туберкулеза у больного (и получения экстренного извещения), в жилище бацилловыделителя наносят визит команда в составе участкового фтизиатра, участковой фтизиатрической мед. сестры и районного эпидемиолога. Они знакомятся с очагом, определяют его тип и составляют план его оздоровления. В дальнейшем вплоть до снятия больного с бациллярного учёта в очаге проводится регулярная работа: участковый фтизиатр посещает очаги первого типа один раз в квартал, остальные соответственно один раз в полгода и год. Основную текущую работу в очаге проводит участковая фтизиатрическая медицинская сестра: первоначально она посещает очаг 2 раза в неделю и в последующем очаги первого типа не реже одного раза в неделю. Эпидситуациия региона определяется уровнем резервуара инфекции, который в свою очередь зависит от уровня заболеваемости, а заболеваемость во многом зависит от количества заражённых туберкулезом людей каждым бацилловыделителем.

Согласно установке ВОЗ, резервуар туберкулезной инфекции не будет возрастать только в одном случае: если число таких заразившихся не будет больше одного человека от каждого впервые выявленного бацилловыделителя. Вот поэтому так важна правильно проводимая работа в очаге туберкулезной инфекции.

Мы с вами рассмотрим раздел профилактики туберкулеза на модели оздоровления такого очага, так как эта работа включает в себя весь спектр этого раздела.

Знакомство с темой построим, разбирая аспекты профилактики туберкулеза , последовательно, следуя по уже упоминаемой нами эпидемиологической цепочке по Громашевскому.

Итак, начнём с профилактических мероприятий в эпидочаге, направленных против источника инфекции. Они включают в себя:

1. Выявление больного туберкулезом .

2. Изоляция бацилловыделителя .

3. Его лечение .

4. Санитарно- просветительная работа с больным.

Итак, чем раньше мы выявим больного туберкулезом , тем меньшее количество людей он заразит (см. выше).

Быстрейшая изоляция бацилловыделителя от общения с людьми (особенно детей и подростков) чрезвычайно важное профилактическое мероприятие. Так, в конце ХlХ века в Европе было отмечено уменьшение резервуара туберкулезной инфекции - одной из причин этого явилась госпитализация больных в санатории (раньше это не носило таких масштабов).

Сейчас изоляция больных производится в стационарах, где проводится специфическая антибактериальная терапия, которая приводит в большинстве случаев к абациллированию в первые 2-3 месяца лечения. О сравнении риска заражения до лечения и через месяц лечения (см. выше). Таким образом, сама специфическая антибактериальная терапия является мощным фактором профилактики болезни. Так , после введения в широкую практику стрептомицина, изониазида и ПАСК в начале 50- х годов ХХ века уже через 2-3 года привело к резкому падению заболеваемости и болезненности.

И, наконец, важной стороной профилактической работы на уровне первого звена эпидемиологической цепочки является санитарно- воспитательная (просветительная) работа с больным. Она заключается в объяснении больному как ему надо себя вести и что делать, чтобы нанести наименьший вред окружающим (санитария и гигиена); особое место занимает обучение больного приёмам и правилам текущей дезинфекции (см. ниже).

Вторым звеном эпидемиологической цепочки является борьба с инфекцией на путях её распространения.

На этом этапе профилактических мероприятий предусмотрено:

1. Текущая дезинфекция.

2. Заключенная дезинфекция.

А.Текущая дезинфекция: под текущей дезинфекцией подразумевается ежедневный комплекс мер борьбы с микобактериями туберкулеза, выделяемых больным в очаге; он складывается из двух компонентов: ограничения рассеивания инфекции вокруг бацилловыделителя и уничтожения выделившегося возбудителя.

Итак, всё начинается с ежедневной влажной уборки помещения с использованием дезсредст: растворов хлорамина, хлорной извести; должен соблюдаться режим проветривания.

Важнейшим компонентом текущей дезинфекции является обработка и правильное пользование плевательницей, которая представляет из себя небольшой плоский (типа фляжки) сосуд из темного стекла с плотной завинчивающейся крышкой - он предназначен для непосредственного сбора мокроты- больного надо приучить выделять мокроту только (!) в плевательницу. Надо иметь две плевательницы: одной он пользуется, а другая, стерильная, в запасе. Плевательница должна быть всегда при больном и при её заполнении подвергаться стерильной обработке. На практике это обычно осуществляется двумя способами:

1. Плевательница в открытом виде на 6 часов помещается в хлорамин, потом промывается водой и только после этого содержимое выливается в канализацию.

2. Кипячение в 2% растворе соды в течение 15 минут.

Аналогичными методами дезинфекции подвергаются вещи и предметы, окружающие больного : посуда и остатки пищи, нательное и постельное бельё- замачивается в хлорамине в течение четырёх часов и только после этого стирается; аналогично можно использовать метод кипячения в содовом растворе (см. выше). Итак, все предметы, которые могут выдержать помещение в хлорсодержащие растворы или кипячение, подлежат такой постоянной обработке.

Естественно, больной должен иметь отдельные предметы туалета, которые хранятся в отдельном шкафчике. Подлежащее обработке бельё помещается в отдельные мешки.

И так каждый день регулярно. Всему этому учит больного и членов его семьи участковая медицинская сестра , и не только учит, но и постоянно контролирует выполнение .

Б. Заключенная дезинфекция .

Она проводится силами дезслужбы санэпиднадзора и показана

при временном или постоянном убытии больного из очага (госпитализация, смерть и в любом случае 1 раз в год, перед возвращением домой роженицы, перед сносом дома). Она состоит в обработке в сухо-жаровых шкафах (посуда, игрушки, бельё ), химической камерной обработке (верхняя одежда, одеяла, подушки ), наружной обработке дез. средствами (стены. Полы, мебель).

3. Профилактические мероприятия по воздействию на воспринимающий субъект.

Комплекс мер, проводимых на уровне третьего звена эпидемиологической цепочки заключается в:

1. Профилактических осмотрах населения.

2. Изоляции детей и подростков от бацилловыделителя .

3. Проведении вакцинации и ревакцинации показанным лицам.

4. Проведении по показаниям курса предупредительного лечения (химиопрофилактики)

5. Санитарно- просветительная работе с членами семьи больного и обучение их приёмам текущей дезинфекции (см. выше).

Значение регулярных профилактических осмотров населения на туберкулез было освещено выше и подчёркивалось огромное значение этого мероприятия в борьбе с туберкулезом. Так, если сравнить степень опасности очага, где находится массивный бацилловыделитель (позднее выявление ) с очагом, где находится больной без бацилловыделения (своевременное выявление), то оказывается, что во втором инфицировалось в 2,5 и заболело туберкулезом в 7 раз меньше контактировавших, чем в первом очаге.

Значение быстрейшей изоляции от бацилловыделителя детей и подростков так же трудно переоценить - этот контингент контактирующих заражается и заболевает в первую очередь. Поэтому, именно на их защиту направлены основные усилия при работе в очаге.

Все дети, подростки и взрослые в очаге составляют 2 группы: туберкулиноотрицательные (неинфицированные и не привитые) и туберкулиноположительные (инфицированные или привитые). В связи с различным иммунным статусом этих групп у них проводятся разные профилактические действия: первой группе проводится прививка БЦЖ, второй курсы профилактического лечения (химиопрофилактика)

На вакцинации БЦЖ надо остановиться особо.

ВАКЦИНАЦИЯ БЦЖ: первая прививка сделана в 1921 г. Над вакциной против туберкулеза Кальмет и его помощник Герен начали работать в 1909 году. Планировалось создание живой ослабленной культуры микобактерий, которая потеряет патогенность, но будет обладать остаточной вирулентностью, благодаря чему этот штамм полностью сохранит свои антигенные свойства, но потеряет способность вызывать прогрессирующий туберкулезный процесс. Таким образом, учёные задумали создать живую аттенуированную вакцину. Они взяли за основу бычий тип микобактерий туберкулеза и путем многочисленных пересевов на искусственной среде через 13 лет добились своей цели. Первоначально вакцину вводили через рот.

Кальмет подарил штамм БЦЖ Тарасевичу и в СССР она впервые проведена в 1925 г. С начала 60-х годов с целью повышения эффективности прививок перешли на внутрикожный метод её введения. Необходимо проводить ревакцинации, так как через 7- 10 лет действие вакцины исчезает в связи с гибелью вакцинного штамма (инфекционный иммунитет).

В 1 мг. сухой вакцины содержится 10-12 млн. микробных тел. В прививочной дозе- 0, 05 мг. содержится 500- 600 тыс. микробных тел. Ревакцинацию проводят в 6-7 лет и 14-15 лет. Раньше проводили ревакцинацию 3 раза: 6-7 лет , 11- 12 лет и 16- 17 лет.

Прививку делают в роддоме через 4- 7 дней после родов.

Критерием правильно сделанной прививки является формирование через 4 месяца рубчика размером 4- 6 мм на верхней трети наружной поверхности левого плеча (место введения вакцины).

Вакцинация БЦЖ является высоко эффективной профилактической мерой. Так, при изучении заболеваемости студентов было обнаружено, что среди заболевших 90% были невакцинированные; в эпидочагах среди не привитых заболеваемость была в 4 , а смертность в 3 раза выше ,чем среди привитых. По французским данным прививка уменьшает риск заболеть туберкулёзом в 5 раз (на материале десятилетних детей). Румыны сравнивали заболеваемость и смертность у детей от полугода до 5 лет среди привитых и не привитых (неинфицированных)- наблюдали год- в результате в первой группе заболеваемость оказалась в 12 раз ниже и не было смертей, а во второй группе было 2 летальных исхода. Не случайно, что сейчас прививка БЦЖ обязательна в 62 странах и рекомендована ещё в 18-ти.

Существуют противопоказания для проведения вакцинации БЦЖ . Это: отит, пневмония, пиодермия, пузырчатка, желтуха, резус-конфликт, диспепсия, лихорадка выше 37,5°, родовые травмы. Если указанные противопоказания ликвидируются за время пребывания в роддоме, то вакцинацию производят несколько позже . Если вакцинация в роддоме не проводится , то её делают в детской поликлинике при устранении противопоказаний. Если после выписки из роддома прошло больше двух месяцев надо перед вакцинацией БЦЖ сделать реакцию Манту с 2 ТЕ (за этот срок ребёнок мог инфицироваться).

Отмечаются осложнения при вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

В подавляющем большинстве это местные осложнения: региональный лимфаденит, язва, келлоидный рубец.

Значительно реже встречаются распространенные осложнения:

1. Персистирующая диссеминация БЦЖ: оститы, волчанки (сейчас оститы в России участились и составляют до 7 на 100000 прививок).

2. Диссеминированная БЦЖ со смертельным исходом- с 1921 г. описано всего 35 случаев.

3. Пост- БЦЖ- аутоаллергия- узловатая эритема.

Распространенные осложнения встречаются редко: 0, 004- 0,006%, то есть , 4- 6 случаев на 100000 прививок. Так, за 25 лет в период с 1947 по 1973 было сделано более 1,5 млрд. прививок и наблюдали 10 генерализаций, 118 оститов, 72 волчанки.

Итак, вернёмся в туберкулезный эпидочаг.

Дети и подростки с наличием отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ изолируются от бацилловыделителя и прививаются вакциной БЦЖ. Изоляция сохраняется до формирования приобретенного иммунитета, то есть, минимум 6-8 недель.

Если ребёнок рождён матерью с наличием активного туберкулёза, то новорожденный сразу после родов изолируется , прививается и контакт с матерью допускается не ранее 8-ми недель (срок формирования иммунитета).

Итак, основным профилактическим мероприятием по отношению неинфицированных лиц является прививка БЦЖ.

А что делать с инфицированными?

По отношению к ним применяется химиопрофилактика.

Согласно ВОЗ следует различать:

1. Химиопрофилактику- это проведение курса тубазида неинфицированным людям.

2. Превентивная химиотерапия- это профилактические курсы лечения инфицированных.

Когда мы сейчас применяем термин "химиопрофилактика ", то обычно имеем в виду именно последний смысл.

Идея химиопрофилактии принадлежности итальянскому исследователю Омодео Зорини, который в 50- х годах ХХ века провёл успешный опыт химиопрофилактики жителям Гренландии, в результате которого заметно снизилась заболеваемость на острове.

В дальнейшем опыт Зорини был использован для профилактики туберкулеза у контактных из эпидочагов и людей с высоким риском заболеть туберкулезом.

Таким образом , инфицированным лицам из очага проводится курс превентивного лечения : раньше, как правило, применяли один препарат- тубазид; сейчас в случае подозрения на наличие устойчивых микобактерий у бацилловыделителя , используют другие препараты в количестве двух (изредка и трёх).

Показаниям к проведению превентивного лечения является : наличие контакта с бацилловыделителем, вираж, увеличение папулы при реакции Манту на 6 мм., гиперергическая реакции Манту, силикоз, хронические психиатрические заболевания, протекающие с наличием малой подвижности; сахарный диабет; после резекции желудка , при проведении курса иммунодепрессивной терапии, при ретикулоэндотелиозах, ВИЧ- инфицированным.

В настоящее время по вопросу методики проведения профилактических курсов лечения нет жёсткой схемы. В этом вопросе надо руководствоваться степенью риска заражения.

Так, целесообразно проводить более длительные курсы лечения и применять больше одного препарата в следующих случаях: ВИЧ- инфицирование, длительные курсы иммунодепрессивной терапии, при контактах с бацилловыделителем, выделяющим лекарственно устойчивые микобактерии туберкулеза, при наличии социальной дезадаптированности и у контактов в социопатических семьях, при наличии тяжёлого сахарного диабета, в первый год после резекции желудка, при ретикулоэндотелиозах .

Итак, в очаге туберкулезной инфекции курсы химиопрофилактики проводятся инфицированным детям, подросткам и взрослым; если при этом обнаруживается вираж , гиперергические пробы Манту , а у взрослых выраженные остаточные изменения в лёгких, то курс превентивного лечения длится больше трёх месяцев и проводится тремя препаратами. В результате правильно проводимой химиопрофилактики заболеваемость снижается в 8-12 раз.

5. 5. 4. Диспансерная группировка больных туберкулезом .

С целью активного , эффективного и динамичного наблюдения за больными туберкулезом от их выявления до полного выздоровления создана диспансерная группировка больных. В 2003 году была принята работающая в настоящее время группировка : выделено 5 групп; каждая группа имеет свою функциональную нагрузку и сроки наблюдения. Итак, рассмотрим эту группировку по порядку нумерации групп.

Нулевая группа. Она обслуживает диагностических больных и делится на 2 подгруппы:

1. Нулевая группа А (0А)- это лица с неясной активностью процесса- предоставляется 2 месяца для решения этого вопроса; если наличие активного процесса будет отвергнуто, то данный человек будет считаться здоровым; при установлении активного туберкулеза он переводится в первую группу.

2. Нулевая группа Б (0Б) – это – диагностическая группа, где проводится дифференциация между туберкулезом и другими лёгочными заболеваниями - на это предоставляется до трёх недель – в зависимости от результата этих больных переводят в профильные ЛПУ или в первую группу учёта.

Первая группа учёта.

Она содержит больных с наличием активного процесса, которым необходимы интенсивные лечебные действия. Эта группа имеет три подгруппы:

1. Первая группа А - содержит всех впервые выявленных больных.

2. Первая группа Б - содержит всех больных с рецидивом.

3. Первая группа В - содержит всех больных , у которых основной курс лечения не был доведён до конца или не было проведено обследование после его окончания (в подавляющем большинстве случаев это происходит по вине больного - самовольный уход из стационара или выписка за нарушение больничного режима).

Цель первого режима - излечение процесса. На это даётся 24 месяца (2 года).

При достижении цели реконвалесцент переводится в третью группу учёта; в случаях, когда не удаётся достичь ликвидации активности процесса за указанное время, больной переводится во вторую группу диспансерного учёта. Это группа содержит больных с хроническими процессами. Что такое хронический процесс?

Это те процессы, которые не потеряли признаков активности по прошествии 24 месяцев лечения или с момента выявления (см. Методическое руководство "Активность туберкулезного процесса"). Данная группа делится на две подгруппы:

1. Вторая группа А - в неё входят те хронические больные, у которых есть реальные шансы на излечение (немного не хватило времени на излечение в первой группе). Тех больных , у которых удаётся вылечить, переводят в третью группу учёта, а тех, кого не удалось излечить, переводят во вторую группу Б - в неё входят хронические больные без шансов на излечение . Они наблюдаются в этой подгруппе всю жизнь.

В третью группу диспансерного учёта переводят и наблюдают излеченных из первой группы и из подгруппы 2А.

Клиническое излечение констатируется при достижении полного положительного эффекта и отсутствия какой-либо рентгенологической динамики в течение трёх месяцев после стабилизации.

Смысл третей группы заключается в проверке надёжности достигнутого результата (эффекта) - дело в том, что риск оживления процесса наиболее высок в первые три года после клинического излечения- именно в это время необходимо тщательное наблюдение и профилактические меры, направленные на укрепление иммунного статуса реконвалесцента и по необходимости проведения курсов химиопрофилактики.

Изменения в лёгких у реконвалесцентов третей группы расцениваются как "остаточные изменения", от характера которых существенно зависит дальнейшая судьба излечившегося от туберкулеза человека. Дело в том, что в фиброзно- кальцинированных структурах ОТИ (остаточные туберкулезные изменения) длительное время могут сохранять жизнеспособность различные персистирующие микобактерии туберкулеза, способные к реверсии ( эндогенная реинфекция). Не случайно риск рецидива болезни у лиц с ОТИ в 40 раз выше, чем у не имеющих их (!). Это глобальная проблема, так как до 7% населения Земли имеются те или иные ОТИ. Кроме этого имеет существенное значение характер ОТИ: различают малые и большие остаточные изменения . Под малыми ОИ подразумевают наличие немногочисленных очагов (<3) небольшого размера (<1 см.). Установлено, что риск рецидива при наличии больших ОТИ превышает таковой при малых в 8-9 раз (!).

Реконвалесценты третей группы представляют "пёструю" картину от быстро и без проблем вылеченных больных с наличием минимально выраженных ОТИ до длительно и "трудно" лечившихся больных с наличием больших ОТИ.

Отношение к таким больным в процессе наблюдения в третей группа должно быть дифференцированным: если реконвылесцентов с малыми ОТИ можно снять с учёта уже через год, то лиц с распространенными изменениями надо держать на учёте по этой группе несколько лет и по отношению к ним применять весь арсенал профилактических мероприятий: направление в санаторий, облегчённый труд, курсы химиопрофилактики и иммунной стимуляции, рентгенологическое и бактериологическое обследование не реже двух раз в год и особо по клиническим показаниям .

Опыт показал, что умная и последовательная работа с континентом третей группы имеет огромное значение в деле снижения количества рецидивов: сразу после утверждения в 2003 году новой диспансерной группировке больных были резко сокращены сроки пребывания в третей группе - в итоге в ближайшие годы количество рецидивов увеличилось в полтора раза. Данный печальный опыт заставил вернуться к прежней дифференциальной методике работы с контингентом третей группы.

Итак, при окончании срока пребывания в группе контроля за стойкостью излечения (3- я группа диспансерного учёта ) реконвалесцента снимают с учёта и считают окончательно вылеченным. В дальнейшем он переходит под наблюдение участкового терапевта и в течение трёх лет должен профилактически обследоваться 2 раза в год (!).

Последней группой ДУ является четвертая группа.

Это группа наблюдения за контактными лицами, подавляющее большинство которых проживают в эпидочагах туберкулезной инфекции (см. выше). Кроме них к этой категории относятся работники фтизиатрических ЛПУ.

Выше указывалось на высокую заболеваемость в эпидочагах (роль экзогенной суперинфекции). Чтобы минимизировать риск заражения в очаге хотя бы после выявления бацилловыделителя используется комплекс профилактических мероприятий , о которых мы говорили выше. Кроме этого контактные лица в период нахождения на учёте в четвёртой группе ДУ регулярно 2 раза в год рентгенологически обследуются в диспансере и снимаются с учёта только через год после прекращения контакта с бацилловыделителем (прекращение бацилловыделения, отъезд или смерть больного).