2. Срок экспозиции и поведение больного.

Особенно опасен ещё не выявленный больной, выделяющий микобактерии туберкулеза - он не знает о своей болезни и ведёт себя как обычный человек и, естественно, не принимает гигиенических мер предосторожностей относительно окружающих людей. Установлено , что в течение года такой больной заражает 15- 20 и более человек . Так, один безработный из Сан-Франциско за 2 года заразил из своего окружения посетителей кафе 41 из 97 человек (42%); из них 14 заболели туберкулезом (15% из контактировавших и 30% из заразившихся).

Существенное значение имеет поведение бациллярного больного. Так, освобождённый из заключения бацилловыделитель заражает в 1,6 раз больше людей, чем обычный больной (это к вопросу о культуре поведения).

5. 3. 2. Пути передачи инфекции.

Туберкулез относится к воздушно-капельным инфекциям.

При кашле и чихании больной выделяет огромное количество мельчайших капелек мокроты (менее 100 микрон), в которых содержатся немногочисленные (в одной капельке) микобактерии туберкулеза. Каждое кашлевое движение сопровождается образованием облака, состоящего из взвешенных в воздухе инфицированных мельчайших капелек мокроты на расстоянии до метра от больного. Это облако медленно со скоростью 1 см. в минуту оседает на землю или на пол. Жидкая составляющая облака испаряется и микобактерии осаждаются на поверхностях, где могут сохранять жизнеспособность часами, днями и месяцами (см. выше).

Попадая во внешнюю среду микобактерии смешиваются с пылью и вместе пылинками могут перемещаться на большие расстояния (воздушно-пылевой путь).

Итак, воздушно - капельный и воздушно- пылевой являются основными путями перемещения туберкулезной инфекции.

Второе место по значению занимает алиментарный путь.

Практически заражение через желудочно-кишечный тракт происходит при употреблении зараженного молока от больных туберкулезом коров.

В настоящее время в цивилизованных странах эпидемиологическое значение этого пути ничтожно, однако, во многих развивающихся странах алиментарный путь сохраняет существенное значение. В Европе эта проблема была решена в начале ХХ века введением пастеризации молока и определением туберкулиновой чувствительности коров (ранняя диагностика коровьего туберкулеза).

Два остальных пути передачи – контактный и внутриутробный – эпидемиологического значения не имеют.

Есть ряд факторов , негативно влияющих на уровне второго звена эпидемиологической цепочки:

1. Длительность и постоянство контакта. Эта ситуация возникает в условиях семейного контакта, например, жена ухаживает за тяжело больным мужем и неизбежно ежедневно инфицируется от него – регулярно поступающие в дистальные отделы её лёгких микобактерии туберкулеза преодолевают иммунную защиту и риск возникновения прогрессирующего туберкулеза чрезвычайно велик. Интересен факт из истории фтизиатрии: в средние века ряд монастырей выполнял функции туберкулезного стационара: на их территории находились тяжёлые больные туберкулезом, за которыми ухаживали монашки. Последние вымирали всем составов от туберкулеза регулярно в течение пяти лет- последующие наборы монашек ожидала та же судьба – вот что такое тесный постоянный и ежедневный контакт с массивными бацилловыделителями. Ещё один интересный пример: на подводной лодке, находящейся в автономном плавании, оказался матрос с наличием прогрессирующего туберкулезного процесса. По окончании рейса оказались зараженными и больными туберкулезом 90% матросов того же отсека и до половины смежных. На аналогичных наблюдениях основывался классик фтизиатрии Вильмен, который, будучи судовым врачом на паруснике (середина Х l Х века), наблюдал как в условиях высокой скученности матросы заражались туберкулезом друг от друга.

2. Плохое качество жизни способствует передаче туберкулеза.

Ярким примером этой важной закономерности является факт самой высокой заболеваемости среди всех коллективов в местах лишения свободы (пенитенциарные заведения). Так, заболеваемость среди заключённых превышает 700 на 100000, что во много раз больше , чем в популяции. Это объясняется чрезвычайно быстрыми темпами распространения болезни среди заключённых из- за плохого питания, отрицательных стрессовых реакций и условий труда, что наслаивается на бытовую скученность.

5. 3. 3. Особенности воспринимающего субъекта.

За время взаимоотношения человеческой популяции с микобактерией туберкулеза сформировались сложные взаимоотношения, которые определяются наличием высокого уровня врождённой сопротивляемости организма современного человека к туберкулезной инфекции. Это, закрепленные эволюцией полезные мутации, направленные на борьбу с агрессором- микобактерией туберкулеза.

Однако, упомянутая врождённая резистентность организма, на основе которой формируется приобретенный иммунитет, зависит от многих условий, которые могут в значительной степени снизить уровень иммунной реактивности.

Следует выделить следующие значимые факторы:

1. Возрастной фактор. Это дети и подростки. В структуре туберкулёза они составляют 5%. Наиболее часто дети заболевают (и инфицируются ) туберкулезом в возрасте 4-6 лет (в этом возрасте резко увеличивается общение ребёнка с людьми). Отдельно надо выделить подростковый период, в котором снижается иммунный уровень в связи половым созреванием. К повышенному риску заболевания туберкулезом относятся: не привитые и плохо привитые, инфицированные, виражные; с наличием гиперергической чувствительности, контактные, часто болеющие; подростки, поменявшие место жительства.

После пятидесяти лет и чем старше, тем больше увеличивается риск заболеть туберкулезом – это связано с неизбежной возрастной инволюцией иммунной системы, усиленной накопленными хроническими заболеваниями.

2. Социально- профессиональный фактор: в первую очередь это алкоголики- они имеют шанс заболеть туберкулёзом в 6- 20 раз чаще, чем в популяции и эти лица составляют до 40% среди впервые выявленных; особо надо выделить пенитенциарные учреждения (см. выше). Наличие тяжёлой и вредной работы (имеется в виду нелюбимая работа, постоянные отрицательные стрессы, повышенное нервно- психическое напряжение, наличие профессиональных вредностей, типичных для химических или металлургических (горнорудных) производств. Различные варианты низкого "качества жизни ": бедность и низкая культура, одинокие мужчины и неполные семьи, мигранты. (вышеперечисленные социопатические факторы играют ведущую роль в третьем звене эпидемиологической цепочки ).

Удельный вес социально - профессионального фактора составляет 50%.

3. Эпидемические факторы . Впервые инфицированные в первые 2 года заболевают в 5%- этот риск увеличивается при наличии гиперергии. К этой группе относятся лица с остаточными туберкулезными измененениями (чем более они выражены, тем риск многократно увеличивается).

4. медико- биологические факторы . К этой группе относятся заболевания , которые, как бы , "прокладывают дорогу" туберкулезу: так, больные сахарным диабетом болеют туберкулезом 8- 9 раз чаще, чем в популяции . К этой же категории относятся : ВИЧ- инфицированные, длительно принимающие стероидные гормоны и цитостатические препараты; язвенная болезнь, бронхиальная астма и хронический бронхит.

Наряду с определёнными патологиями, в эту группу относится беременность и послеродовый период. Значимость этой группы составляет 3%.

5. 4. Основные эпидемиологические показатели , их оценка и динамика в России.

Для объективной (научной) оценки состояния эпидемиологической ситуации по туберкулезу в регионе и осуществления её мониторинга используют следующие показатели:

1. Риск инфицирования.

Этот показатель отражает процент прироста инфицированных лиц по отношению к уже имеющимся в течение года. В абсолютных цифрах это количество виражных за год. Согласно установке ВОЗ этот показатель должен быть ниже 1%Установленно, что при показателе риска инфицирования равным 1%, заболеваемость будет составлять 50 бациллярных больных по мазку на 100000 населения.

Это плохой показатель и говорит о неблагополучии в регионе по туберкулезу. Тем не менее, в проблемных по фтизиатрии странах этот показатель превышает 2, 5- 3% (Юго- Восточная Азия, многие страны Южной и Центральной Африки). К сожалению, в России риск инфицирования во многих регионах составляет более 1, 5%.