39

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО

ОБРАЗОВАНИЮ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

УНИВЕРСИТЕТ

Медицинский институт

Кафедра пропедевтики

Внутренних болезней

А.Л.Радовицкий

Теория и практика эпидемиологи туберкулёза

ТУЛА 2010

Методическое руководство для студентов

УТВЕРЖДЕНО

на заседании кафедры

пропедевтики внутренних

болезней ТулГУ

Протокол № от 2007 Зав.кафедрой

Ю.Л.Венёвцева

Методические указания разра-ботал к.м.н.доц.

А.Л.Радовицкий

1. Актуальность темы.

Туберкулез является серьезным вызовом человеческой цивилизации. Подобного рода угрозы требуют адекватного ответа. Такой ответ возможен только при условии глубоких знаний закономерностей распространения туберкулеза внутри человеческой популяции. Именно эти вопросы изучает наука эпидемиология, главной особенностью которой является теснейшая связь теории и практики: как правило, сразу после открытия какого либо нового научного факта он сразу неизбежно увязывается с его практическим использованием.

В нашей стране в течение ХХ века была создана глубоко продуманная и высоко эффективная фтизиатрическая служба, построенная на основе современного уровня знаний эпидемиоллогии туберкулеза.

Комплекс противотуберкулёзных мероприятий осуществляется многими медицинскими службами, но главными исполнителями являются организаторы здравоохранения, участковый терапевт, служба санэпиднадзора с дезслужбой, флюорографические подразделения; меньшую , но важную роль играют узкие специалисты. Таким образом, эффективная борьба с туберкулезом немыслима без активного и осмысленного участия врачей многих специальностей. Итак, основы теории и практики эпидемиологии туберкулеза необходимы врачам, представляющим многие службы здравоохранения.

2. Цель занятия и учебно-целевые задачи.

Цель. Учащиеся должны усвоить особенности эпидемиологии туберкулеза и понять чем они (особенности) обусловлены. Усвоить причинные факторы, способствующие распространению болезни. Выделить основные пути противодействия распространению туберкулезной инфекции.

Понять смысл диспансера. Знать основные функции диспансерной работы. Уметь дать оценку эпидемиологическим показателям по туберкулезу.

Учебно- целевые задачи.

Учащиеся должны знать особенности сохранения жизнеспособности микобактерий туберкулеза во внешней среде, варианты бацилловыделения больными туберкулёзом, пути распространения инфекции, ворота инфекции, эндогенные факторы, способствующие возникновению туберкулёза. Знать функции противотуберкулёзного диспансера и его связи с другими подразделениями здравоохранения. Знать методы ранней диагностики туберкулеза. Знать варианты профилактики болезни. Уметь по основным эпидемиологическим показателям дать оценку состояния ситуации по туберкулезу в регионе.

3. БАЗОВЫЕ ЗНАНИЯ.

1. Из курса микробиологии : об устойчивости микобактерий туберкулеза во внешней среде.

2. Из курса эпидемиологии: о путях распространения туберкулезной инфекции и понятие о эпидемиологической цепочке.

3. Из курса организации здравоохранения: понятие о диспансере.

4. Из курса дезинфекционное дело: понятие о дезсредствах.

4. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

1. Что такое эпидемиологическая цепочка по Громашевскому?

2. Что такое источник бацилловыделения?

3. Как классифицируются бацилловыделители?

4. Через какой период времени погибают микобактерий туберкулеза при кипячении влажной мокроты?

5. Почему при кипячении сухой мокроты микобактерий туберкулеза погибают в несколько раз медленнее, чем при кипячении влажной мокроты?

6. Что такое персистенты?

7. Что такое "очаг туберкулезной инфекции"?

8. Как классифицируются очаги туберкулезной инфекции?

9. По каким критериям определяется тип очага туберкулезной инфекции?

10. Кто из работников диспансера проводит основную работу в очаге туберкулезной инфекции?

11. Какие профилактические мероприятия проводятся в эпидочаге, направленные против источника бацилловыделения?

12. Во сколько раз бацилловыделитель становится менее опасным в общении через месяц лечения?

13. Какие профилактические мероприятия проводятся в эпидочаге, направленные для борьбы с распространением инфекции?

14. Что такое "текущая дезинфекция?

15. Кто проводит текущую дезинфекцию?

16. Что такое "заключительная" дезинфекция?

17. Кто проводит заключительную дезинфекцию?

18. Какие дезинфекционные средства применяются на практике в очаге туберкулёзной инфекции?

19. Когда проводится заключительная дезинфекция?

20. Какие меры профилактики по отношению к неинфицированным детям и подросткам осуществляются в эпидочагах?

21. Что такое вакцина БЦЖ?

22. В какие возраста проводится ревакцинация БЦЖ?

23. Что даёт вакцинация БЦЖ?

24. Какие основные осложнения бывают при вакцинации БЦЖ?

25. Укажите, какие профилактические мероприятия проводятся в эпидочаге по отношению к инфицированным детям, подросткам и взрослым.

26. Что такое химиопрофилактика?

27. Что такое своевременно выявленный туберкулез?

28. Что такое несвоевременно выявленный туберкулез?

29. Что такое запущенные формы туберкулеза?

30. Какими методами выявляется туберкулез в настоящее время?

31. Какой процент бациллярных и деструктивных форм туберкулеза имеется у впервые выявленных больных в России?

32. Что такое заболеваемость туберкулёзом и какой её уровень в нашей стране?

33. Что такое болезненность и какой уровень этого показателя в России?

34. Что такое смертность от туберкулёза и каков её уровень в нашей стране?

35. Какие группы населения осматриваются флюрографически 2 раза год?

РЕКОМЕНУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

1. Руководство по туберкулёзу органов дыхания под редакцией С.. М. Княжецкого Стр. 474- 574 Ленинград 1972

2. Туберкулёз органов дыхания (руководство для врачей) под редакцией А. Г. Хоменко. Стр. 443- 479 М. 1988

3. Туберкулёз (руководство по внутренним болезням) под редакцией А. Г. Хоменко . Стр. 51- 66 М. 1996

4. Перельман М. И., Корокин В. А. Фтизиатрия (учебник для студентов медицинских институтов) стр. 5- 18 М. 1996

5. БЛОК ИНФОРМАЦИИ .

5. 1. История проблемы.

Удивительно, но в инфекционной природе туберкулеза человечество убедилось только после открытия Р. Кохом возбудителя болезни (1882). Однако отношение к чахотке как заразному заболеванию было давно распространённо в обществе. Так, в 16- 17 веках в некоторых городах Италии законодательно сжигалось имущество и даже дома умерших от чахотки граждан (эдакая своеобразная радикальная дезинфекция). Тем не менее, в Х|Х веке преобладала точка зрения, что туберкулез не является инфекционным заболеванием и причина патологии лежит в нарушении обмена веществ на почве вредных природных факторов (высокое стояние грунтовых вод, сырость, нехватка солнечного света, неправильное питание, врождённые "дистонии").

Подобных взглядов придерживался даже великий Р. Вирхов. Это мнение было настолько главенствующим, что даже блестящее исследование Вильмена (60- годы ХlХ века ), убедительно доказывающее заразительность туберкулеза, не убедило членов Французской Академии, которые реагировали на доклад Вильмена насмешливо (в настоящее время эта работа признана классической). Даже после доклада Р. Коха Р. Вирхов не сразу признал туберкулез инфекционным заболеванием.

Почему так долго даже блестящие умы эпохи (Лаэннек, Вирхов) придерживались ложной точки зрения?

Ответ на этот вопрос заключается в ряде релевантных особенностей туберкулезной болезни:

1. Туберкулез не относится к разряду тех инфекционных заболеваний, при которых клиническая картина разворачивается вскоре после заражения; больше того, инфицирование МБТ в подавляющем большинстве случаев не влечёт за собой возникновения прогрессирующей клинической картины.

2. При туберкулезе имеет место частая спонтанная инволюция болезни .

3. Наличие выраженного полиморфизма клинико-морфологических проявлений болезни (только в начале Х l Х века Лаэннек доказал единство происхождения инфильтрата и бугорка).

4. Дезориентировало врачей наличие ярко выраженного социального портрета туберкулеза, как "болезни трущоб". Отсюда и мнение о происхождении туберкулеза , обусловленного внешними неблагоприятными условиями.

5. Выраженная "двуликость" туберкулеза: проявлений от малосимптомных, доброкачественно текущих форм до "молниеносной" чахотки.

6. Отсутствие обнаружения доказанного возбудителя болезни.

Итак, эпидемиология туберкулеза родилась одновременно с открытием "палочки Коха" (1882).

5. 2. Особенности МБТ, влияющие на эпидемиологию туберкулеза.

Известно, что возбудитель туберкулеза относится к роду микобактерий, который обладает рядом уникальных свойств, что и побудило выделить их в отдельную токсономическую единицу. Этими свойствами являются :

1. Наличие в ДНК микобактерий большого содержания гуаниновых и цитозиновых оснований (60- 70%).

2. Наличие в микробной стенке преобладания миколовых кислот.

3. Обладание свойством кислотно и спиртоустойчивости (подробнее о строении и физиологии МБТ в методическом руководстве " Этиология туберкулеза").

Последние два свойства являются причиной выраженной выживаемости (устойчивости) микобактерий во внешней среде, которые часто выживают в таких условиях, которые непереносимы для других микробов (кроме спорообразующих). Установлено, что в темноте (сырой подвал) МБТ сохраняют жизнеспособность несколько месяцев, а при рассеянном свете до полутора месяцев; в уличной пыли до 10 суток; больше месяца выживают в проточной воде; выдерживают содержание при температуре абсолютного нуля; на солнечном свете не погибают полтора часа; при ультрафиолетовом облучении погибают только через несколько минут. При + 65° погибают только через 20- 25 минут; при кипячении влажной мокроты МБТ погибают через 5 минут; при кипячении сухой мокроты через 25 минут. Из дез. средств наиболее губительное действие на МБТ оказывают хлорсодержащие средства (хлорамин и хлорная известь) и, тем не менее, для необходимого результата требуется экспозиция в несколько часов.

Итак, в связи с высокой резистентностью к факторам внешней среды, МБТ постоянно находятся вокруг человека.

Академик А. Струков , давая самые общие характеристики туберкулезу, упомянул понятие "убикватерность", то есть, всеобщность, имея в виду, в том числе и распространённость "палочки Коха" во внешней среде.

5. 3. Эпидемиологическая цепочка при туберкулезе. Эпидемиология туберкулеза, как всякого инфекционного заболевания, определяется трёхчленной цепочкой, состоящей из трёх обязательных звеньев: источника бацилловыделения, путей передачи и воспринимающего субъекта.

5. 3. 1. Источник бацилловыделения .

Началом эпидемиологического процесса является выделение во внешнюю среду микобактерий туберкулеза больным-бактериовыделителем.

Таковыми является подавляющее большинство больных активным туберкулезом, особенно не леченные или мало леченные.

Бактериовыделители всегда представляют опасность, но степень этой опасности разная и она (степень) зависит от ряда обстоятельств:

1. Массивность бактериовыделения.

В зависимости от объёма процесса, наличия и размера каверн, темпов прогрессирования, -количество выделяющихся МБТ с мокротой при кашле и чихании бывает различное: от сотен и десятков тысяч при нераспространенных формах до сотен миллионов и больше микробных тел при распространённых процессах.

Надо иметь в виду, что нередко даже у реконвасцентов (то есть, у успешно леченных и даже у недавно снятых с учёта) могут эпизодически определяться в мокроте МБТ в небольшом количестве.

Естественно, чем массивнее бактериовыделение, тем опаснее для окружающих.

Установлено, что если сравнить степень опасности условного, умеренного и массивного бацилловыделителя, то разница между ними будет последовательно определяться в степень. Эта закономерность чётко иллюстрируется интересным наблюдением: степень опасности общения с бактериовыделителем до лечения в течение минуты равняется общению в течение 24 часов (!) через месяц лечения.