5. 4. 1. Туберкулёзный спондилит.

Чаще поражается грудной отдел- 60%, потом, поясничный- 30% и по 5% падает на шейный и крестцовый. Сейчас стали чаще болеть взрослые - 70%. Чаще болеют мужчины (55: 45). В 10% у впервые выявленных имеются множественные поражения. Поражение 2- 3 позвонков у них встречается в 2/3 случаев. Задние структуры позвонков (дуги, отростки) поражаются редко. Сейчас стали чаще сочетания с активным туберкулёзом других органов.

Патогенез.

Очаг первичного остита может длительное время сохранять торпидность, не прогрессировать и не проявляется клинически, но при неблагоприятных условиях он может дать прогрессирование (физические перегрузки, стрессы). Переход на соседний позвонок происходит по чрездисковому или внедисковому пути (у взрослых преобладает первый). При затихании процесса на месте разрушенных позвонков образуются костные блоки с компенсаторной или патологической подвижностью, с нарушением опорной функции и развитием спиномозговых расстройств.

Классификация.

Различают 5 стадий.

К ортопедическим осложнения относятся: деформация и нестабильность позвоночника.

К неврологическим осложнениям относятся: корешковый синдром, пирамидная недостаточность, парезы и плегии, нарушения тазовых органов, миелопатии.

5. 3. 4. Клиническая картина.

Первая стадия проявляется скудной и неопределённой симптоматикой: непостоянные боли, особенно после нагрузки, дискомфорт в спине. Больные часто длительно лечатся от радикулита и остеохондроза (от 3- х месяцев до нескольких лет). В этой стадии лучевое исследование делается редко, хотя при КТ или МЯР можно увидеть очаги первичного остита. По сути это преспондилическая стадия по П. Корневу

2- А стадия. Появляется интоксикация; боли усиливаются (локальные или диффузные), становятся постоянными; пуговичный симптом Менара; ригидность мышц от поражённых позвонков к углу лопатки (симптом вожжей Корнева), другие мышцы спины напряжены; нарушается осанка из-за болей; боли при пальпации; появляются натёчнники. Итак, это начало спондилической стадии.

2- Б стадия. Процесс захватывает новые позвонки контактным путём и по межмышечным и межфасциальным пространствам. Так, при шейной локализации натёчники могут располагаться на передне- боковой части шеи, в заглоточном пространстве, заднем средостении. При грудной локализации натёчники могут локализоваться вдоль позвоночника или паравертебрально в виде "ласточкина гнезда"; выходить через треугольник Лесгафта на поясницу, а также пенетрировать в лёгкое.

При поражении грудо- поясничного и поясничного отдела абсцесс вдоль большой поясничной мышцы может выйти через пупартову связку на передне- боковую область бедра, а через треугольник Пти выйти на поясницу.

При пояснично-крестцовой локализации абсцесс часто располагается сзади крестца, примыкая к ректум; при этом при распространении в боковых направлениях по ходу грушевидной мышцы может выйти к ягодичным складкам около большого вертела. Иногда в натёчниках содержится до 1 литра гноя и их принимают за опухоли.

3- я стадия. Имеются массивные разрушения позвонков, их спадением, нарушением опорной функции, деформацией (горб), сдавлением спинного мозга и спинальными нарушениями.

Даже при снижении остроты течения процесс может прогрессировать: позвоночник становится неопороспособным, увеличивается деформация и спино- мозговые расстройства.

4- я стадия- это посттуберкулёзный спондилоартроз. В этой фазе нет активного процесса. Ситуация определяется сформировавшимися разрушениями в позвоночнике: разрушенные позвонки срастаются в блоки и при их патологической подвижности позвоночник теряет опорную функцию, что является причиной спинальных нарушений.

Осложнения .

Натёчники могут прорываться в кишечник, влагалище, бронх.

Длительное существование абсцессов приводит к амилоидозу.

Наиболее часты неврологические осложнения .

В первую очередь это корешковые боли: сначала локальные, потом иррадиирующие в грудь, живот, ноги, таз; возможны опоясывающие боли. В связи с раздражением вегетативных ганглиев возникают боли в области тех или иных внутренних органов и больных длительное время могут лечить от холецистита, язвы желудка, панкреатита и даже апендицита. Иногда вместо болей появляются парестезии.

Диагностика.

Подозрительны упорные боли в позвоночнике, которые нередко иррадиируют по межреберьям, в живот, ноги.

Характерно постепенное начало заболевания и больные никогда сразу не обращаются к врачу.

В анамнезе надо установить наличие туберкулёза в прошлом и контакт. На этом фоне подозрительна субфебрильная температура и похудание.

При осмотре надо изучить позвоночник: его форму, болевые точки, напряжение длинных мышц спины; наличие абсцессов и горба, вынужденное положение туловища.

Важно знать классические симптомы спондилита, описанные старыми авторами:

1. Симптом Менара (пуговичный симптом) - выбухание поражённого позвонка, определяемого при проведении пальцем по остистым отросткам снизу вверх.

2. Симптом Бейера - при скрещении вытянутых рук усиливается симптом вожжей.

3. Симптом вожжей Корнева - контрактура длинных ышц спины, определяемого в виде жгутов между позвоночником и лопатками.

4. Если надо поднять что то с пола, больной это делает с помощью приседания вместо наклона.

Важно знать типичные локализации натёчных абсцессов.

А. Шейный отдел: на шее сзади и сбоку; заглоточное пространство.

Б. Грудной отдел: параключичная зона; аксилярная зона; по ходу рёбер; пара и превертебрально;

В. Поясничный отдел: поясничный треугольник, паховая область в местах выхода грыж; подвздошная область; внутренняя и передняя поверхности бёдер; ягодичная складка.

Г. Крестцовый отдел: задняя промежность и сзади крестца.

Рентгенологически в первой стадии изменения локализуются в пределах одного позвонка. Полость образуется в глубине тела позвонка, вокруг которой имеется зона склероза, а по периферии остеопороз.

Вторая стадия характеризуется переходом процесса на соседний позвонок через межпозвоночный диск.

При этом могут быть значительные разрушения позвонков и в 80% абсцессы.

В 3- ей стадии - хронический деструктивный спондилит формируется при поздней диагностике и при наличии распространённых изменениях, которые могут достигать до 9 позвонков при гематогенно - диссеминированных процессах.

В этой фазе всегда есть абсцессы. Особенно массивное и множественное разрушение позвонков бывает у маленьких детей (до 12-14 позвонков).

В 4- й стадии- спондилоартроз- часто имеется горб, который формируется из 2- х костных блоков, оттеснённых кзади и образующих вершину горба.

Спино- мозговые нарушения (СМН) при туберкулезном спондилите.

В 1779 Потт описал синдром, состоящий из горба, натёчника и паралича ног (болезнь Потта).

Серьёзные СМН при спондилите имеются до 15% и особенно у детей младшего возраста (до 5 лет ). Спинной мозг поражается за счёт компрессии некротическими массами, отека, тромбирования сосудов; иногда инфекция прорывается через длинную продольную связку с развитием эпидурита и пахименингита.

У детей СМН возникают рано и проявляются бурно; у взрослых наоборот: проявляются поздно и долго скрываются за масками: радикулита, дископатии, миалгии, спинального инсульта, рассеянного склероза, миелита; и на этом фоне вдруг появляются плегии.

Динамика обычно такая: сначала непостоянные болевые ощущения, потом они становятся постоянными; к этому присоединяются корешковые и опоясывающие боли и нарушения чувствительности и движения и, наконец, возникает параплегия, которая прогрессирует по следующим этапам: начинается с эксцензорного (разгибательного) парапареза с частичным сохранением чувствительности; потом возникает эксценсорный паралич, который переходит в флексорный (сгибательный) паралич и, наконец, возникает вялый паралич.

Клиника спинальных нарушений зависит от уровня поражения.

При поражении шейного отдела невозможно повернуть голову и человек поворачивается всем туловищем; возможна мгновенная смерть при заклинивании ствола мозга. При поражении верхнегрудного отдела возникает тетраплегия с вялым параличом в руках и спастическим в ногах.

Спинальные нарушения чаще имеют место и протекают тяжелее при поражении грудного отдела, так как при этой локализации некуда деваться натёчникам. При этом развивается тетраплегия с грудными и брюшными невралгиями. При поражении поясничного отдела возникает нижняя параплегия с нарушением работы мышц живота.

При поражении сакрального отдела выпадают функции выделительных органов.

При всех локализациях позднее страдает чувствительность; атрофируются мышцы и нарушаются функция органов живота.