5. 2. 3. Этиология и патогенез.

В подавляющем большинстве случаев возбудителем является человеческий тип МБТ. В 5-6%- это бычий тии; очень редко атипичные микобактерии типа МАК и канзаси.

Начало процесса происходит в клубочках, куда микобактерии проникают гематогенным путём. Внедряются в эпителий клубочков /таким образом инфицируется корковый слой /. Далее инфекция по стенкам канальцев или с мочой каналикулярно переходит в мозговой слой и доходит до вершин пирамидок / сосочки /: по ходу развития процесса инфильтрация переходит в деструкцию и разрушаются сосочки / папиллит/; процесс может подвергнуться спонтанной инволюцией с формированием рубцов и кист ; при прогрессировании процесс по подслизистой " ползёт" по стенке чашечек и лоханки и переходит на стенку мочеточника и мочевого пузыря. В самой почечной паренхиме образуются каверны. На слизистых лоханки, мочеточника и мочевого пузыря образуются язвы, которые склонны к заживлению и возобновлению, в результате чего возникают стриктуры мочеточника и развитие микроцелле (резкое уменьшение объёма мочевого пузыря ). Обычно одновременно поражаются обе почки, но прогрессирование процесса чаще идёт в одной почке; в другой процесс "тлеет". При прогрессировании процесса почка гибнет с развитием пионефроза и гидронефроза. Нефротуберкулёз в 60% протекает изолированно; в 26% в сочетании с половым туберкулезом и в 14% на фоне лёгочного процесса: чаще это диссеминированный туберкулез; нередко при туберкулезе позвоночника и мезадените Проблемой является ранняя диагностика, подходов к которой практически почти нет. Выделены контингенты повышенного риска : это все больные с хроническими заболеваниями мочевой системы; неясного происхождения боли в пояснице, гематурия и протенурия, гипертензия. До сих пор при выявлении отмечается > 50% запущенных случаев, а после первого курса лечения или операции высок показатель выхода на инвалидность/ второе место после костно- суставного туберкулеза/.

5. 2. 4. Классификация .

Различают своевременно выявленные формы:

1. Инфильтративная форма: в моче определяются МБТ; может быть небольшая интоксикация и умеренные боли в спине; при этом моча не изменена, а внутривенная урография не даёт изменений в почечной паренхиме; морфологически в этой стадии процесса имеется: очаги, инфильтрация и микрокаверны. Клинически нередко никаких жалоб нет и имеется только нахождение (часто случайное) микобактерий в моче.

2. Папиллит: имеется изъязвление вершин пирамидок, но явных каверн в паренхиме почек ещё не видно; в моче отмечаются: пиурия/ больше 8 лейкоцитов в поле зрения или в суточной моче до 2 млн. лейкоцитов по Каковскому); микрогематурия; иногда при развитии папиллита бывает кратковременная макрогематурия; интоксикация и боли в спине более выражены.

Запущенные формы:

3 . Кавернозная форма: в паренхиме явно определяются каверны; обычно уже поражены стенки чашечек и лоханки (неровные контуры, смазанность контуров) ; нередко приступы по типу почечных колик: закупорка мочеточника кровяным сгустком (эритроцитарным или лейкоцитарным). В моче наряду с пиурией и микрогематурией имеется протеинурия, которая чаще небольшая: не более 1г/л.

Данные изменения в моче указывают на наличие каверн в почечной паренхиме.

Боли в спине носят постоянный характер. Эта форма нефротуберкулёза имеет широкий диапазон поражения. Поэтому, различают ограниченную (монокавернозную) и поликавернозную варианты кавернозной формы.

2. Пионефроз, гидронефроз и омелотворённая почка. При переходе процесса на мочеточник и мочевой пузырь болезнь приобретает яркий клинический характер за счёт развития дизурических явлений: боли при мочеиспускании, императивные позывы, недержание мочи; формируются стриктуры уретры с нарушением динамики мочевыведения ; развивается ретенционный синдром, в результате которого растягивается лоханка и страдает паренхима; при этом присоединяется вторичная флора с пиелонефритом и неизбежным развитием гидронефроза и омелотворенем почки.

Формируются выраженные изменения в мочевом пузыре: гиперемия, очаги и язвы на слизистой и, в первую очередь, в устьях мочеточников. При гибели одной почки развивается пузырно- мочеточниковый рефлюкс: при мочеиспускании происходит заброс мочи из мочевого пузыря в оставшуюся рабочую почку, что ведёт к ретенционному синдрому, активизации неспецифической флоры с прогрессирующей почечной недостаточностью.

Что же из себя представляет впервые выявленный современный больной нефротуберкулёзом? Папиллит колеблется в диапазоне 10- 50%; монокавернозный процесс в этих же пределах; поликавернозный процесс от 16% до 30%; двухсторонний кавернозный процесс в 40%; осложнение уретеритом в диапазоне 23- 50%; поражение мочевого пузыря в 25%- 40%.

Туберкулёз половых органов сочетается с нефротуберкулёзом в 60%- 80%.