5. 1. 4. Спиномозговая жидкость (ликвор).

Исследование спиномозговой жидкости (СМЖ) имеет важное значение для дифференциальной диагностики, оценки процесса и прогноза. Ликвор в норме: белок 0,2- 0,4 г/л. , цитоз до 5 клеток; сахар- 2,2- 3,8 ммоль/л. , хлориды- 120- 128 ммоль/л.

В первые 7 дней болезни СМЖ при спиномозговой пункции начинает выделяться под давлением до 300-- 500 мм водного столба; цитоз увеличивается до 100- 200 клеток/ преимущественно лимфоцитарный с примесью нейтрофилов/; сахар и хлориды в норме или чуть снижены; белок увеличивается до 6 г/л Указанные изменения в СМЖ отражают проявления чисто базилярного менингита до перехода процесса на вещество головного мозга (энцефалит).

Во вторую неделю/особенно после 10- го дня/ изменения в СМЖ значительно возрастают и отражают явления энцефалита: давление увеличивается, белок достигает 10-20 и > г/л , а цитоз до 200-800 клеток в мл. и при этом увеличивается примесь нейтрофилов; сахар снижается до 1,5, а хлориды до 100 ммоль/л.

В терминальном периоде- 3- 4 недели- ликвор ещё больше изменяется и возможно развитие блока, что проявляется в виде белково-клеточной диссоциации: при очень высоком белке /30- 300 г/л / имеется мало клеток.

5. 1. 5. Классификация.

Различают:

1. Базилярный менингит.

2. Менингоэнцефалит

3. Цереброспинальный лептопахименингит/менингоэнцефаломиелит/.

При базилярном менингите процесс не выходит за пределы основания мозга, в связи с чем , установление диагноза на этом этапе является ранней диагностикой(!) и, как правило , вылечивается без остаточных изменений и протекает без осложнений. Клинически проявляется менингеальным синдромом и поражением черепно- мозговых нервов (базилярным синдромом).

Менингеальный синдром уходит через 2-4 мес., а ликвор санируется через 4- 6 месяцев. Раньше эта форма составляла 60- 90% от всего ТМ , но за последние 15 лет значительно участилась вторая форма ТМ-менингоэнцефалит, при которой ситуация определяется поражением вещества головного мозга за счёт специфических васкулитов: афазия, парезы, параличи; при поражении диенцефальной области имеется множество вегетативных нарушений. Это несвоевременная диагностика, что даёт высокую летальность/до 40%/ ,а при выживании много осложнений:

гемипарезы, эпилепсия, снижение памяти и интеллекта, вегетоневрозы. Менингеальный синдром приходит в норму только через 5-7 месяцев, а ликвор через 6- 8 месяцев.

Третей формой туберкулезного менингита является менингоэнцефаломиелит (лептопахименингит): к менингоэнцефалиту присоединяется поражение структур спинного мозга: оболочек, корешков, самого вещества спинного мозга.

При менингоэнцефаломиелите явления менингоэнцефалита часто менее выражены и на первое место выходят проявления миелита: опоясывающие боли в груди и животе, нарушения функции тазовых органов, нижний парапарез. Изменения в ликворе огромны, часты блоки с диссоциациями. При излечении много осложнений.

5. 1. 6. Диагноз- опирается на:

1. Наличие туберкулеза в других органах.

2. Постепенное развитие на фоне лихорадки.

3. Характерный базилярный синдром.

4. Характерные изменения в СМЖ.

5. Характерные изменения в крови.

5. 1. 7. Дифференциальная диагностика проводится с менингитами другой этиологи.

1. Гнойные менингиты - они начинаются остро, сразу возникает возбуждение, нет базилярного синдрома, в ликворе огромный нейтрофильный плеоцитоз; в гемограмме высокий лейкоцитоз, нейтрофилёз, высокая СОЭ.

2. Вирусные менингиты - острое начало, смазанный и быстро проходящий менингеальный синдром, незначительные изменения в ликворе, но могут быть блоки.

5. 1. 8. Лечение: проблема ТМ до сих пор не решена: умирает 34- 40% больных; вылечиваем до 50-53%; остаются инвалидами 15-17% (выраженные осложнения и остаточные изменения). В последние годы результаты ухудшились в связи с учащением сочетания ТМ с распространённым процессом в лёгких и наличием лекарственной устойчивости.

5. 2. Туберкулез мочевыводящей системы (нефротуберкулёз).

Туберкулёз может поразить все отделы мочевого тракта: от паренхимы почек до мочеиспускательного канала; практически не бывает поражения какого то одного отдела системы - обычно патологический процесс "ползёт" в дистальном направлении и проблема заключается в ранней диагностике, которая до сих пор удовлетворительно не решена.

5. 2. 1. История вопроса.

В 1761 г. МОРГАНЬИ описал мальчика с туберкулезом почек. В 1810 г. БЕЙЛЬ связал дизурические явления с туберкулезом мочевого пузыря. В 1839 г. появилось описание милиарного поражения лоханки, мочеточника, простаты. В 1883 г. БЕЙБЕС и РОЗЕНШТРАУХ впервые нашли МБТ в моче. В 1885 г. был получен экспериментальный туберкулез почек.

5. 2. 2. Эпидемиология и статистика .

Среди всего ВЛТ нефротуберкулёз составляет от 30% до 51% (в среднем 40%) и занимает первое место среди других локализаций внелёгочного туберкулеза; он находится на 4-м месте среди всей почечной патологии. Наши статистические данные о распространённости туберкулеза мочевыводящей системы не соответствуют реальности- на самом деле его заметно больше. В настоящее время при выявлении имеется до 50-80% запущенных форм. Даже в развитых странах больше половины нефротуберкулёза не распознаётся прижизненно.

У умерших от генерализованного туберкулеза в 40% обнаруживается нефротуберкулёз. В развитых странах у 10% больных лёгочным туберкулезом возникает нефротуберкулёз , а у 30% с туберкулезом мочевой системы в прошлом был туберкулез лёгких. В ближайшие 10 лет следует ожидать увеличения заболеваемости нефротуберкулёзом в 2-3 раза.