5. 1. 2. Статистика и современные особенности .

Как уже указывалось, удельный вес ТМ среди ВЛТ колеблется вокруг 6%.

За последние 15 лет отмечается патоморфоз ТМ: реже стали встречаться изолированные формы (раньше было до 60% изолированных форм, сейчас они снизились до 40% ), стала длиннее продрома. Стали чаще менингоэнцефалиты и менингоэнцефаломиелиты. Таким образом, с начала 90- х годов имеет место явный отрицательный патоморфоз.

Так, за последнее десятилетие в Румынии заболеваемость ТМ среди детей в возрасте от 0 до 14 лет возрасла в 3 раза и составляет 3, 6 на 100000 . При этом на возраст 5- 14 лет падает 60%, а на возраст 0- 1 год 20%. Не случайно румыны назвали ТМ "Страж эпидемии туберкулёза". Ситуация усложняется тем, что сейчас в нашей стране своевременная диагностика ТМ осуществляется только в 25%- 30%.

5. 1. 3. Клиническая картина.

В большинстве случаев имеет место продромальный период длительностью 1- 3 недели- сутью его являются параспецифические реакции. Продрома проявляется в умеренно выраженных и поначалу непостоянных недомоганиях, ухудшении аппетита и сна, раздражительности и головной боли – сначала по вечерам, потом постоянно; появляется субфебрильная температура. Указанные симптомы нарастают, особенно головная боль, а лихорадка может стать фебрильной; при этом часто появляются катаральные явления в горле, что дезориентирует врача и тот начинает думать о синуситах. Остро ТМ возникает только в 8%. Чётко выраженный продромальный период имеет место в 75% случаев (!).

Болезнь начинается с менингеального синдрома, который состоит из головной боли и ригидности мышц шеи, груди и живота.

Причинами головных болей являются: раздражение корешков вагуса и тройничного нерва, проходящих через воспалённую мягкую мозговую оболочку (ММО). Раздражение ядер вагуса, лежащих в 4- м желудочке и продолговатом мозгу, являются причиной рвоты струёй без тошноты / на фоне головных болей/ . Причиной контрактуры /ригидности/ мышц является раздражение корешков спинного мозга в связи с повышением давления в подпаутинном пространстве на фоне интоксикации.

В результате контрактуры шейных мышц голова отведена / запрокинута/ назад; мышцы живота втянуты / опистотонус/.

При этом в 80% имеется симптом Кернига: при разгибании голени определяется сопротивление /сгибатели сильнее разгибателей/ ; реже отмечаются симптомы Брудзинского: верхний – при сгибании головы сгибаются и ноги; нижний – при сгибании одной голени сгибается и другая.

Вторым характерным синдромом для туберкулезного менингита является " базилярный синдром"- поражение черепно-мозговых нервов, проходящих через основание черепа: чаще других поражается глазодвигательный нерв / 3- я пара - окуломаториус/ - при этом возникает птоз, расширение зрачка/ мидриаз/, расходящееся косоглазие; при этом возникает диплопия и нарушение акомодации. На 2- м месте имеется поражение отводящего нерва ( 6- я пара - абдуценс: возникает сходящееся косоглазие и головокружение при взгляде в поражённую сторону. Далее идёт поражение лицевого нерва- 7- я пара: выключается лицевая мускулатура - лицо амимично- сглажены складки лба, опущены углы рта, не закрывается глазная щель. Реже поражается 12- я пара- подъязычный нерв- гипоглосус- возникает паралич и атрофия половины языка- кончик языка смещается в сторону поражения при его высовывании.

Третим синдромом являются проявления поражения вещества головного мозга, связанные с васкулитами. Их степень выраженности зависит от объёма поражения сосудов. К проявлениям энцефалита относятся:

А. Вегетативные нарушения: дермагрофизм /Трусссо/, саливация и потоотделение, несоответствие пульса и температуры, лабильность А/Д, аритмия.

Б. Очаговые поражения: афазия, гемипарезы и гемипараличи. В. Рано поражается пирамидный путь, что проявляется в симптоме Бабинского/ разгибание большого пальца в ответ на штрих - раздражение наружной части подошвы/; неравномерность брюшных рефлексов (пирамидная система это комплекс двигательных волокон, начинающихся от клеток Беца в центральной борозде коры больших полушарий. Эти волокна проходят через капсулу, ствол мозга, соединяются с двигательными ядрами черепных нервов, проходят в передних рогах СМ и достигают всех мышц. Пирамидная система осуществляет тонкие движения, в том числе и речевые).

Г. Имеет место общая гиперестезиия в связи с раздражением задних корешков спинного мозга.

Д. Нарушается психика: сначала возникает торможение, потом кратковременное возбуждение; после 10- го дня появляется спутанность сознания, а на 3- ей неделе коматозное состояние, чему предшествует нарушение глотания и паралич тазовых органов/ бульбарные нарушения/. Смерть наступает через 18-21 день.