5. 4. 1. Патогенез.

В доантибактериальный период периферрические лимфадениты в 70% протекали как компонент хронически текущего первичного туберкулеза, а в 10% являлись проявлением генерализованного процесса. Тогда ТПЛУ протекал с интоксикацией, анемий, свищами, скрофулодермой, амилоидозом.

Раньше почти половина ТПЛУ приходилась на детей и подростков(сейчас только 9%) и в настоящее время 75% падает на возраст 21- 50 лет.

В подавляющем большинстве поражаются шейные и подчелюстные группы лимфатических узлов- от 60% до 95%. Это объясняется тем, что через эти лимфатические узлы циркулирует лимфа и от головы, и от нижней части тела.

Аксилярная группа ЛУ поражается от 7% до 15%, паховая группа от 3% до 7% и локтевые до 1%. Множественное поражение групп лимфатических узлов наблюдается до 8%.

Клинико-морфологически различают 4 формы специфического аденита:

1. Пролиферативная.

2. Казеозная.

3. Абсцедирующая.

4. Свищевая.

Пролиферативная формы характеризуется отёком , на фоне которого имеется имбибиция ткани лимфатических узлов эпителиоидными клеткам с включением немногочисленных гигантских клеток Пирогова- Лангханса, макрофагов, различных лимфоидных клеток , полинуклеаров; в центре умеренно выраженный казеозный некроз.

Вторая фаза отличается наличием выраженного некроза. Клинически в этих фазах лимфоузлы увеличены до 1-4 см., уплотнённые, безболезненные при пальпации и не спаянные друг с другом; кожа над ними мало изменена.

Обычно в в 1-2 фазах отмечается бессимптомное течение или, реже, подострое (умеренная слабость, субфебрильная температура . В третей фазе лимфоузлы размягчаются, спаиваются друг с другом, становятся болезненными при пальпации , отмечается флюктуация. Четвёртая фаза характеризуется возникновением свища с выделением крошковидного содержимого ; в этой стадии кожа в зоне поражённого лимфоузла гиперемирована и умеренно отёчна. Многие авторы выделяют ещё индуративную форму- это фибозная трансформация лимфоузла, как результат инволюции процесса. По данным морфологических исследований чаще встречается казеозная форма- 75%, на втором месте идёт пролиферативная-23%, индуративная встречается в 1%(раньше- 3,5%).

Острое течение наблюдается редко и характеризуется фебрильной лихорадкой, интоксикацией, а лимфоузлы быстро увеличиваются и возникают свищи.

В последние 20 лет течение ТПЛУ ухудшилось: сочетание с туберкулезом лёгких участилось с 25% до 32%, а с туберкулезом ВГЛУ с 29% до 42%.

Осложнения при ТПЛУ возникают у каждого четвёртого больного: в 17% это абсцедирование; в 9% это свищи; остальные осложнения- кровотечения и генерализация встречаются редко.

5. 4. 3. Диагностика.

Внешняя характеристика по фазам процесса описана выше.

Далее врач должен определить наличие туберкулеза в других органах и в первую очередь в лёгких (активный процесс в 24%, кальцинаты в корнях у 41%); у 10% определяются кальцинаты в периферических ЛУ.

Для Гемограммы характерными изменениями являются: в 44% лейкоцитоз и сдвиг влево; в 40% лейкопения; в 57% ускоренная СОЭ; в 16% норма; анемии не было.

Реакция Манту с 2 ТЕ положительная в 3/4 случаев , а гиперергическая проба определяется у каждого пятого больного (раньше в 3/4 случаев).

Для верификации диагноза чрезвычайно важны результаты бактериологического исследования. Реальная ситуация здесь такова: при исследовании содержимого из свища методом посева и бактериоскопии МБТ определяется в 25% (интересно, что в 1955 году микобактерии определились в 100%, а в 1997 в 30%). При поиске микобактерий туберкулеза в удалённом лимфоузле бактериоскопически они обнаруживаются в 8%, а методом посева у 15%. Высокую разрешающую способность демонстрирует метод ПЦР: чувствительность-84% и специфичность- 82%.

Широко применяется гистологический метод исследования удалённых лимфатических узлов с наличием чувствительности равной 94% и специфичности- 100%. Таким образом, в условиях современного фтизиатрического лечебного учреждения правильный диагноз устанавливается быстро.

5. 4. 4. Лечение .

Проводится длительная специфическая антибактериальная терапии , которая позволяет добиться хорошего результата при первой и второй стадиях процесса . При далеко зашедшем процессе при абсцедировании и свищах целесообразно удалить поражённые лимфоузлы .

5. 5. Абдоминальный туберкулез (туберкулёз органов брюшной полости) .

При туберкулёзе органов брюшной полости в подавляющем большинстве поражаются мезентериальные ЛУ, брюшина и кишечник. Другие органы поражаются редко: желудок в каждом 7- м случае, а пищевод в 13- м; печень и селезёнка ещё реже. Абдоминальный туберкулез возникает сравнительно редко: <1 случая на 100000.

Однако имеется несколько причин, заставляющих обратить особое внимание на эту клиническую проблему:

1. Ранняя диагностика практически невозможна и даже поздняя диагностика проблематична. Болезнь не имеет специфической симптоматики.

2. Очень высокая смертность (85%) из-за тяжести заболевания и поздней диагностики (в 75% диагноз ставится на вскрытии и в 20% при лапоротомии и лапороскопии).

Только в 25% имеет место изолированное поражение только одного органа.

В связи с этим целесообразно

провести анализ основных симптомов на практическом материале, то есть, как это бывает в жизни. Боли в животе: наблюдаются почти всегда (около 100%)- локализуются чаще около пупка и в правой подвздошной области; чаще они носят неинтенсивный и непостоянный характер- 75%, но могут быть и интенсивными - степень выраженности болей прямо пропорциональна глубине и характеру морфологических изменений (непроходимость кишечника, прободная язва кишечника, казеозное поражение брюшины и ЛУ). Обычно эти боли провоцируются переохлаждением и физическими нагрузками и редко пищевыми погрешностями (!). Метеоризм и вздутие живота(около 80%). Почти всегда имеют место исхудание, вплоть до кахексии, бледность кожных покровов, лихорадка, потливость, дегидратация.

В 60% наблюдается асцит; в асцитической жидкости много белка - до 3- 7 г/л, лимфоциты; редко находят МБТ. Тошнота отмечается чаще рвоты; нередко изжога (в целом эти диспепсические явления встречаются в 60%). В 40% наблюдается понос (до 5 раз в сутки), а чередование поноса и запора в 25%.

В трети случаев отмечаются тенезмы. Анемия имеет место у подавляющего большинства.

Реакция Манту в 25% отрицательная, но у остальных часто имеется гиперергическая реакция .

Микобактерии в кале находят редко - не более 3% (но при туберкулезе кишечника чаще- 8%). Часто имеется примесь крови в кале - не менее трети (вплоть до кишечных кровотечений).

В момент постановки диагноза в лёгких имел место активный туберкулезный процесс в 75% и в большинстве случаев он носил характер диссеминированного.

Теперь рассмотрим клинику отдельных локализаций абдоминального туберкулеза.

МЕЗАДЕНИТ.

Это наиболее частая локализация туберкулеза брюшной полости. Обычно это поражение лимфатических узлов брыжейки тонкого кишечника. Первичный мезаденит- это проявление прогрессирующего первичного туберкулеза : как результат лимфогенной диссеминации при прогрессировании первичного комплекса или бронхоаденита; или как проявление хронически текущего первичного туберкулеза ; при вторичном процессе, как результат спутогенного механизма. Начало может быть острое (реже): боли, рвота, понос, вздутие живота, боли при пальпации, частичные признаки раздражения брюшины, но классического острого живота нет: несмотря на это нередко идут на лапоратомию.

При остром начале приступ длится от часов до суток и потом может часто переходить в хроническое волнообразное течение. Но чаще мезаденит начинается подостро и постепенно- протекает волнообразно- суть процесса заключается в развитии ограниченного перитонита, частичной кишечной непроходимости, степень которой со временем увеличивается из- за развития спаек; присоединяется более разлитой перитонит. При первичном туберкулезе реакция Манту часто гиперергическая, а при вторичном отрицательная : больные истощены, много диспепсических явлений.

Иногда пальпируются пакеты лимфатических узлов в проекции хода брыжейки тонкой кишки. При пальпации боли слева от пупка (симптом Штернберга), а при переворачивании на левый бок изменяется локализация боли (симптом Клина). Морфологические изменения в ЛУ варьируют от их гиперплазии в начале процесса до тотального казеозного перерождения в далеко зашедших случаях. Часто формируются кальцинированные лимфоузлы в брюшной полости, которые хорошо определяются при рентенографии; нередко эти кальцинаты давят на нервные сплетения, являясь причиной упорных болей.

ТУБЕРКУЛЕЗ КИШЕЧНИКА.

В большинстве случаев поражается илеоцекальная область и толстый кишечник, реже поражается тонкий кишечник. Илеоцекальная область составляет почти 2/3 всех локализаций туберкулёза кишечника. Морфологически различают: гипертрофические, язвенные, язвенно- гипертрофические и стенозирующие формы процесса.

Первичное поражение чаще бывает при алиментарном проникновении МБТ (первичное заражение инфицированным молоком или спутогенное заражение при фиброзно- кавернозном туберкулезе). Процесс протекает волнообразно и проявляется болями схваткообразного характера в правой подвздошной области, вздутием живота, тошнотами и рвотами, меленой и реже кишечными кровотечениями (15%).

Возможно развитие прободных язв (обычно тонкого кишечника) с последующим развитием перитонита. В 8% находят МБТ в кале. При рентгенологическом исследовании определяется локальный спазм в илеоцекальном отрезке кишечника. При пальпации может определяться уплотненные слепая и примыкающая к ней подвздошная кишки. При колоноскопии определяются: гиперемия, разрастание ткани (грануляции), язвы размером до 3 см.