1. Сердце, cor

Сердце, cor (греч. - cardia), является центральным органом сердечно-сосудистой системы. По­средством ритмических сокращений оно осуществляет движение крови по сосудам.

Сердце вместе с крупными присердечными сосудами и околосердечной сумкой является органом среднего нижнего средостения.

Средняя масса сердца у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет составляет 300 г, у женщин она на 30­50 г меньше - 220-250 г. Наибольший поперечный размер сердца колеблется от 9 до 11 см, верти­кальный - от 12 до 15 см, передне-задний - от 6 до 8 см.

ВНЕШНЕЕ СТРОЕНИЕ

Сердце - четырехкамерный мышечный орган, состоящий из правого и левого предсердий, право­го и левого желудочков. Оно имеет неправильную коническую форму, слегка сплющено в передне- заднем направлении. Верхняя, расширенная часть сердца, - основание, basis cordis, направлена назад и вверх и соответствует двум предсердиям и крупным присердечным сосудам (аорте, легочному стволу, верхней и нижней полым венам, легочным венам). Верхушка сердца, apex cordis, — суженная часть, закруглена, направлена вниз, влево и вперед.

Сердце своим основанием как бы подвешено на крупных присердечных сосудах, верхушка его свободная и может смещаться относительно неподвижного основания. Камеры сердца снаружи опре­деляются по расположению борозд.

На сердце различают две поверхности и два края. Грудино-реберная поверхность сердца (перед­няя), facies sternocostalis (anterior), более выпуклая, лежит позади тела грудины и хрящей III-VI ре­бер. Диафрагмальная поверхность (нижняя), facies diaphragmatic (inferior), уплощена, прилежит к сухожильному центру диафрагмы в области сердечного вдавления. Слева и справа находятся боко­вые края сердца, которые обращены к легким и поэтому называются легочными, margo pulmonalis (lateralis).

Между предсердиями и желудочками находится венечная борозда, sulcus coronaries. Предсердия располагаются выше венечной борозды, желудочки - ниже.

Граница между правым и левым желудочками соответствует межжелудочковым бороздам. Пе­редняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior, идет по грудино-реберной по­верхности косо и вниз от уровня венечной борозды к верхушке сердца. Задняя (нижняя) межжелу­дочковая борозда, sulcus interventricularis posterior (inferior), также направляется косо и вниз по диа- фрагмальной поверхности сердца от венечной борозды сердца до верхушки. Обе продольные бороз­ды соединяются справа от верхушки сердца, образуя вырезку верхушки сердца, incisura apicis cordis.

Сзади и кверху от венечной борозды располагаются предсердия. Впереди предсердий находится восходящая часть аорты (справа) и легочный ствол (слева). Каждое предсердие имеет ушко. Правое ушко, auricula dextra, направлено вперед и прикрывает начало аорты. Левое ушко, auricula sinistra, несколько меньше правого и тоже направлено кпереди. Оно прилежит к легочному стволу слева. Справа от восходящей части аорты находится верхняя полая вена. Нижняя полая вена видна только над диафрагмой.

Полость сердца разделяется перегородкой на две несообщающиеся между собой половины: пра­вую - венозную и левую - артериальную.

Каждая половина сердца, в свою очередь, состоит из одного предсердия, atrium cordis, и одного желудочка, ventriculus cordis. Сердечная перегородка, разграничивающая предсердия, называется межпредсердной перегородкой, septum interatriale. Между желудочками имеется межжелудочковая перегородка, septum interventricular. Таким образом, сердце включает четыре камеры - два предсер­дия и два желудочка.

Правое предсердие, atrium dextrum, по форме напоминает неправильный куб. Кпереди оно про­должается в добавочную полость - правое ушко, auricula dextra. В предсердии различают верхнюю, переднюю, заднюю, латеральную и медиальную стенки. Толщина каждой стенки не превышает 2-3 мм.

Сзади и сверху в него впадает верхняя полая вена, v. cava superior, снизу - нижняя полая вена, v. cava inferior; снизу и справа - общий сток большинства вен сердца - венечный синус, sinus corona- rius. Между отверстием верхней полой вены, ostium venae cavae superioris, и отверстием нижней по­лой вены, ostium venae cavae inferioris, имеется небольшое возвышение - межвенозный бугорок, tu- berculum intervenosum. Он направляет у плода ток крови из верхней полой вены непосредственно в правый желудочек. У места впадения нижней полой вены в правое предсердие расположена полу­лунная складка эндокарда - заслонка нижней полой вены, valvula venae cavae inferioris. У плодов и детей эта заслонка выражена лучше, чем у взрослых. Во внутриутробном периоде жизни она обу­словливает направление тока крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие.

Расширенный задний отдел полости правого предсердия, принимающий обе полые вены, называ - ется синусом полых вен, sinus venarum cavarum.

Медиальная стенка правого предсердия - это межпредсердная перегородка, septum interatriale. Она ориентирована в косом направлении. На ней имеется углубление овальной формы - овальная ямка, fossa ovalis, окруженная плотным краем овальной ямки, limbus fossae ovalis. В области ямки стенка предсердия истончена и представлена только двумя листками эндокарда. Это местоположение бывшего овального отверстия, посредством которого в период внутриутробного развития правое предсердие сообщалось с левым предсердием. Диаметр овальной ямки составляет 15-20 мм.

Внутренняя поверхность стенки правого предсердия гладкая, а в области правого ушка и приле­жащей к нему передней стенки - неровная. В этом месте отчетливо определяются гребенчатые мыш­цы, тт. pectinati, которые заканчиваются пограничным гребнем, crista terminalis. На наружной по­верхности предсердия ему соответствует пограничная борозда, sulcus terminalis, проходящая на гра­нице ушка и собственно полости предсердия. Правое предсердие сообщается с полостью правого же­лудочка через правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventricularе dextrum. Рядом с ним расположено отверстие венечного синуса, ostium sinus coronarii. В устье отверстия находится заслонка венечного синуса, valvula sinus coronarii, имеющая полулунную форму. Кроме того, в пра­вое предсердие открываются передние вены сердца, v.cordis anteriores, многочисленные мелкие то­чечные отверстия наименьших вен сердца, foramina venarum minimarum.

Правый желудочек, ventriculus dexter, в нем различают собственно полость и воронкообразное продолжение кверху - артериальный конус, conus arteriosus, или воронку, infundibulum. Правый же­лудочек по форме напоминает трехгранную пирамиду с верхушкой, обращенной вниз, а основанием - вверх. Соответственно форме он имеет три стенки: переднюю, заднюю и медиальную - межжелу­дочковую перегородку. Передняя стенка желудочка выпуклая. Медиальная стенка - межжелудочко­вая перегородка, septum interventriculare, имеет две части: большую (нижнюю) - мышечную часть, pars muscularis, меньшую (верхнюю) - перепончатую часть, pars membranacea. Задняя, нижняя стен­ка желудочка уплощена, прилежит к сухожильному центру диафрагмы. Толщина передней и задней стенок составляет 5-7 мм. Основание пирамиды обращено к предсердию и содержит два отверстия: заднее, сообщающее полость желудочка с правым предсердием - правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrio-ventriculare dextrum и переднее, открывающееся в легочный ствол - отвер­стие легочного ствола, ostium runcipulmonalis.

Правое предсердно-желудочковое отверстие имеет овальную форму. Оно снабжено правым предсердно-желудочковым клапаном, трехстворчатым клапаном, valva atrioventricularis dextra, valva tricuspidalis. Одна из створок этого клапана расположена со стороны перегородки - перегородочная створка, cuspis septalis; задняя створка, cuspis posterior, прилежит к задней стенке; передняя створка, cuspis anterior, - к передней стенке. Створки представляют собой тонкие прочные пластинки оваль­ной формы, фиксированные на фиброзном кольце, anulus fibrosus, по линии предсердно- желудочкового отверстия. Свободные края створок обращены в полость желудочка. К ним прикреп­ляются сухожильные нити, chordae tendineae, которые противоположным концом соединены с вер­хушкой одной или двух сосочковых мышц, тт. papillare. В области артериального конуса внутрен­няя поверхность желудочка гладкая. В собственно полости желудочка она неровная за счет идущих в различных направлениях мясистых трабекул, trabeculae carneae. Эти трабекулы слабо выражены на межжелудочковой перегородке. В полость желудочка свободно выступают конусовидной формы со- сочковые мышцы - тт. papillares. Их верхушки соединяются сухожильными нитями со створками клапана. Обычно в правом желудочке имеются три главные сосочковые мышцы - передняя, задняя и перегородочная, тт. papillares anterior, posterior et septalis, и небольшие дополнительные сосочко­вые мышцы. От одной мышцы сухожильные нити идут к двум соседним створкам, т. е. каждая сосоч- ковая мышца соединяется с двумя смежными створками. Это обеспечивает плотность прилегания свободных краев створок во время систолы желудочка, в результате чего предсердно-желудочковое отверстие полностью закрывается.

Кровь из правого желудочка поступает в легочный ствол. Отверстие легочного ствола, ostium trunci pulmonalis, располагается в передней части основания желудочка. По краю отверстия находится кла­пан легочного ствола, valva trunci pulmonalis, который препятствует обратному току крови во время диастолы из легочного ствола в правый желудочек. Клапан имеет 3 полулунных заслонки: спереди расположена передняя полулунная заслонка, valvula semilunaris anterior, сзади - правая и левая по­лулунные заслонки, valvula semilunaris dextra et valvula semilunaris sinistra. Посередине свободного края каждой из трех полулунных заслонок имеется небольшое утолщение - узелок, nodulus valvulae semilunaris. В момент диастолы желудочка кровь заполняет пространство между заслонкой и стенкой легочного ствола, т. е. луночки полулунных заслонок, при этом узел сближаются и способствуют бо­лее полному смыканию заслонок

Левое предсердие, atrium sinistrum, расположено сзади, прилежит к нисходящей части аорты и к пищеводу. По форме напоминает неправильный куб и, как и правое предсердие, имеет верхнюю, пе­реднюю, заднюю, латеральную и медиальную стенки. Кпереди оно продолжается в добавочную по­лость - левое ушко, auricula sinistra, которое направлено к основанию легочного ствола. Сверху и сзади в предсердие впадают четыре легочные вены, vv. pulmonales. В отверстиях легочных вен, ostia venarum pulmonalium, как и у полых вен, клапанов нет. Медиальная стенка левого предсердия пред­ставлена межпредсердной перегородкой, septum interatriale. Внутренняя поверхность стенки левого предсердия гладкая, гребенчатые мышцы, тт. pectinati, развиты только в области ушка. Левое ушко более узкое и длинное, чем правое. Книзу левое предсердие сообщается с полостью левого желудоч­ка через предсердно-желудочковое отверстие. В левом предсердии заканчивается малый, легочный круг кровообращения. Толщина стенки:2-3 мм.

Рис. 65. Предсердия, желудочки и межжелудочковая перегородка:

A. 1 - auricula sinistra; 2 - atrium sinistrum; 3 - cuspis anterior valvae mitralis; 4 - truncus pulmonalis; 5 - открыты aa. coronariae; 6 - aorta ascendens; 7 - auricula dextra; 8 - valva aortae: a - valvula semilunaris sinistra, б - valvula semilunaris dextra; 9 - truncus pulmonalis; 10 - conus arteriosus; 11 - m. papillaris dexter anterior; 12 - ventriculus dexter; 13 - m. papillaris septalis; 14 - ventriculus sinister; 15 - m. papillaris sinister anterior; 16 - m. papillaris sinister posterior; 17 - pars muscularis septi interventricular; 18 - m. papillaris dexter posterior; 19 - m. papillaris dexter anterior; 20 - ventriculus dexter; 21 - atrium dextrum; 22 - pars membranacea septi interventricularae: a - pars atrioventricularis, б - pars interventricularis; 23 - v. cava superior; 24 - valva aortae: a - valvula semilunaris sinistra, б - valvula semilunaris posterior; 25 - aorta ascendens; 26 - sinus aortae; 27 - valva mitralis; a - cuspis anterior, б - cuspis posterior; 28 - vv. pulmonalis sinistri.

Б. План разреза (реберно-грудинная поверхность).

Левый желудочек, ventriculus sinister, имеет форму конуса с основанием, обращенным вверх. В нем различают переднюю, заднюю и медиальную стенки. Четкой границы между передней и задней стенками нет. Толщина этих стенок достигает 10-15 мм. В основании конуса имеются два отверстия: левое предсердно-желудочковое, ostium atrioventricularis sinistrum, и отверстие аорты, ostium aorticum. Левое предсердно-желудочковое отверстие - овальной формы, располагается сзади и слева. Оно снабжено двухстворчатым - левым предсердно-желудочковым клапаном (митральным), valva atrioventricularis sinistra (bicuspidalis) seu mitralis. Передняя створка, cuspis anterior, находится кпе­реди и справа; задняя створка, cuspis posterior, - слева и сзади. По размерам она несколько меньше передней. Свободными краями створки обращены в полость желудочка, к ним прикрепляются сухо­жильные нити, chordae tendineae. Внутрь полости желудочка выступают две сосочковые мышцы - передняя сосочковая мышца, т. papillaris anterior, и задняя сосочковая мышца, т. papillaris posterior. Кроме того, как и в правом желудочке, имеются добавочные сосочковые мышцы незначительной ве­личины. Каждая сосочковая мышца соединяется сухожильными нитями с обеими створками мит­рального клапана. Многочисленные мясистые перекладины на стенке левого желудочка развиты очень хорошо, особенно в области верхушки сердца.

Отверстие аорты расположено спереди, имеет округлую форму. Клапан аорты, valva aortae, имеет такое же строение, как и клапан легочного ствола. Он включает в себя три заслонки: заднюю полу­лунную заслонку, valvula semilunaris posterior, которая располагается сзади; правую и левую полу­лунные заслонки, valvulae semilunares dextra et sinistra, занимающие правую и левую стороны отвер­стия. Узелки этих заслонок, noduli valvularum semilunarium aortae, находятся на свободных краях клапана и выражены заметнее, чем в легочном стволе. Между каждой заслонкой и стенкой аорты имеются луночки полулунных заслонок аорты, lunulae valvularum semilunarium aortae, (пазухи, si­nus aortae). В области правой и левой луночек начинаются собственные артерии сердца - правая и левая венечные артерии, a. coronaria dextra et a. coronaria sinistra. Начальная часть аорты расширена, ее диаметр в месте расположения клапана достигает 30 мм.

СТРОЕНИЕ СТЕНКИ СЕРДЦА

Стенка сердца включает три оболочки: внутреннюю - эндокард, среднюю - миокард и наруж­ную - эпикард.

Эндокард, endocardium, относительно тонкая оболочка, выстилает камеры сердца изнутри. В со­ставе эндокарда различают: эндотелий, субэндотелиальный слой, мышечно-эластический и наруж­ный соединительнотканный. Эндотелий представлен только одним слоем плоских клеток. Эндокард без резкой границы переходит на крупные присердечные сосуды. Створки створчатых клапанов и заслонки полулунных клапанов представляют собой дупликатуру эндокарда.

Миокард, myocardium, наиболее значительная оболочка по толщине и важнейшая по функции. Миокард - это многотканевая структура, состоящая из поперечнополосатой сердечной мышечной ткани (типичные кардиомиоциты), рыхлой и фиброзной соединительной ткани, атипичных кардио- миоцитов (клеток проводящей системы), сосудов и нервных элементов. Совокупность сократимых мышечных клеток (кардиомиоцитов) составляет сердечную мышцу. Сердечная мышца имеет особен­ное строение, занимая промежуточное положение между поперечнополосатой (скелетной) и гладкой мускулатурой. Волокна сердечной мышцы способны к быстрым сокращениям, связаны между собой перемычками, в результате чего образуется широкопетлистая сеть. Мускулатура предсердий и желу­дочков анатомически раздельна. Их связывает только система проводящих волокон. Миокард пред­сердий имеет два слоя: поверхностный, волокна которого идут поперечно, охватывая оба предсердия, и глубокий - раздельный для каждого предсердия. Последний состоит из вертикальных пучков, на­чинающихся от фиброзных колец в области предсердно-желудочковых отверстий и из круговых пуч­ков, расположенных в устьях полых и легочных вен.

Миокард желудочков устроен значительно сложнее, чем миокард предсердий. Различают три слоя: наружный (поверхностный), средний и внутренни (глубокий). Пучки поверхностного слоя, об­щего для обоих желудочков, начнаются от фиброзных колец, идут косо - сверху вниз к верхушке сердца. Здесь они заворачиваются назад, уходят в глубину, образуя в этом месте завиток сердца, vor­tex cordis. Не прерываясь, они переходят во внутренний (глубокий) слой миокарда. Этот слой имеет продольное направление, образует мясистые трабекулы и сосочковые мышцы.

Между поверхностным и глубоким слоями лежит средний - круговой слой. Он раздельный для каждого из желудочков и лучше развит слева. Его пучки также начинаются от фиброзных колец и идут почти горизонтально. Между всеми мышечными слоями имеются многочисленные связываю­щие волокна.

В стенке сердца, кроме мышечных волокон, находятся соединительнотканные образования - это собственный «мягкий скелет» сердца. Он выполняет роль опорных структур, от которых начинаются мышечные волокна и где фиксируются клапаны. К мягкому скелету сердца относятся фиброзных кольца, anuli fibrosi, фиброзные треугольники, trigonum fibrosum, и перепончатая часть межжелу­дочковой перегородки, pars membranacea septum interventriculare.Фиброзные кольца, anulus fibrosus dexter, anulus fibrosus sinister, окружают правое и левое предсердно-желудочковые отверстия, со­ставляют опору для трехстворчатого и двухстворчатого клапанов.

Проекция этих колец на поверхность сердца соответствует венечной борозде. Аналогичные фиб­розные кольца располагаются в окружности устья аорты и легочного ствола.

Фиброзные треугольники связывают между собой правое и левое фиброзные кольца и соедини­тельнотканные кольца аорты и легочного ствола. Снизу правый фиброзный треугольник соединен с перепончатой частью межжелудочковой перегородки.

Атипичные клетки проводящей системы, образующие и проводящие импульсы, обеспечивают ав­томатизм сокращения типичных кардиомиоцитов. Автоматизм - способность сердца сокращаться под действием импульсов, которые возникают в нём самом.

Таким образом, в составе мышечной оболочки сердца можно выделить три функционально взаи­мосвязанных аппарата:

1. Сократительный, представленный типичными кардиомиоцитами;

2. Опорный, образованный соединительнотканными структурами вокруг естественных отверстий и проникающий в миокард и эпикард;

3. Проводящий, состоящий из атипичных кардиомиоцитов - клеток проводящей системы.

ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА

Ритмическую работу и координацию деятельности мускулатуры предсердий и желудочков обес­печивает проводящая система сердца. Она построена из атипичных мышечных волокон, расположен­ных в миокарде. Эти волокна отличаются светлой окраской и большим диаметром. Проводящая сис­тема представлена синусно-предсердным, предсердно-желудочковыми узлами и пучками волокон.

Рис. 66. Проводящая система сердца (схема):

1 - nodus sinuatrialis; 2 - пучки волокон пазухо-предсердного узла; 3 - nodus atrioventricularis; 4 - fasciculus atrioventricularis; 5 - crus sinistrum; 6 - crus dextrum; 7 - волокна Пуркинье; 8 - septum interatriale; 9 - septum inter­ventricular; 10 - vena cava superior; 11 - vena cava inferior; 12 - ostium atrioventriculare dextrum ;13 - ostium atrio­ventricular sinistrum, 14 - средний межузловый пучок.

Синусно-предсердный узел, nodus sinuathrialis (узел Кис-Флека), локализуется под эпикардом в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком.

Он ведущий в возникновении нервных импульсов. От него нервные импульсы распространяются по стенке предсердий до предсердно-желудочкового узла по следующим путям:

• передний межузловый пучок Бахмана - от передней части синоатриального узла, по передней стенке от правого в левое предсердие, от него - ответвления к атриовентрикулярному узлу;

• средний межузловый пучок Веккербаха - идёт в межпредсердной перегородке к атриовентрику- лярному узлу, дает ответвления к левому предсердию;

• задний межузловый пучок Тореля - от задней поверхности синоатриального узла по задней стенке в межпредсердную перегородку.

Атриовентрикулярный узел (Ашоф-Товара) nodus atrioventricularis - расположен в нижней час­ти межпредсердной перегородки справа. Может генерировать нервные импульсы, когда не работает синоатриальный узел. В нормальных условиях атриовенкулярный узел лишь проводит импульсы к желудочкам.

От предсердно-желудочкового узла отходит крупный пучок Гиса, который идет в перепончатой части межжелудочковой перегородки, а затем в ее мышечной части делится на 2 ножки, которые раз­ветвляются в стенках правого и левого желудочков.

Волокна Пуркинье - конечные отделы проводящей системы сердца, которые заканчиваются под эндокардом.

В сердце есть дополнительные тракты, соединяющие предсердия и желудочки в обход атриовен- трикулярного узла:

Пучок Кента - по боковой поверхности правого и левого предсердий, проходит через фиброзное кольцо и подходит к атриовентрикулярному узлу или к пучку Гисса.

Пучок Маккейма - идёт в составе межпредсердной перегородки и заходит в межжелудочковую перегородку и желудочки.

Эти дополнительные тракты обеспечивают проведение импульсов в желудочки при поражении атриовентрикулярного узла. В нормальных условиях дополнительные тракты начинают действовать при перевозбуждении миокарда, вызывая аритмию.

Эпикард, epicardium, покрывает сердце снаружи; под ним располагаются собственные сосуды сердца и жировая клетчатка. Он является серозной оболочкой и состоит из тонкой пластинки соеди­нительной ткани. Эпикард также называют висцеральной пластинкой серозного перикарда, lamina visceralis pericardii serosi.

ТОПОГРАФИЯ СЕРДЦА

Сердце в околосердечной сумке располагается в среднем нижнем средостении. Длинная ось сердца проходит косо - сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью тела угол 40 , от­крытый кверху. Сердце взрослого человека расположено несимметрично: 2/3 находится слева, 1/3 - справа от срединной линии. Оно повернуто вдоль своей продольной оси: правый желудочек обращен вперед, левый желудочек и предсердия - обращены назад.

Грудино-реберная поверхность сердца образована передней стенкой правого предсердия и пра­вым ушком, расположенным кпереди от восходящей части аорты и легочного ствола; передней стен­кой правого желудочка; передней стенкой левого желудочка; ушком левого предсердия. В области основания сердца она дополняется крупными присердечными сосудами - верхней полой веной, вос­ходящей частью аорты и легочным стволом. По грудино-реберной поверхности проходит передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventriculars anterior, в которой располагаются собственные сосуды сердца.

Диафрагмальная поверхность представлена задними, нижними стенками всех четырех камер сердца: левого желудочка, левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия. На нижней стенке правого предсердия находится крупное отверстие нижней полой вены. По диафрагмальной поверхности проходит задняя межжелудочковая и венечная борозды. В первой располагаются собст­венные сосуды сердца, во второй - венечная пазуха.

Скелетотопия сердца - это проекция границ сердца на переднюю поверхность грудной клетки.

Верхняя граница сердца идет горизонтально по верхнему краю хрящей третьих ребер справа и слева от тела грудины. Она соответствует верхней стенке предсердий.

Правая граница сердца соответствует стенке правого предсердия. Она проходит на 1-1,5 см лате- ральнее правого края грудины, занимая протяженность от III до V хрящей правых ребер.

Левая граница сердца соответствует стенке левого желудочка. Она начинается от хряща III ребра по левой окологрудинной линии, lineaparasternalis sinistra, и идет к верхушке сердца.

Верхушка сердца, сердечный толчок определяется слева в пятом межреберном промежутке на 1­1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, linea medioclavicularis sinistra.

Нижняя граница соответствует стенке правого желудочка. Она идет горизонтально от хряща V ребра справа через основание мечевидного отростка к верхушке сердца.

В клинике границы сердца определяются выстукиванием, перкуссией. При этом различают гра­ницы относительной и абсолютной сердечной тупости. Границы относительной сердечной тупости соответствуют истинным границам сердца.

Таблица 3.