5) Гистологическое строение. Альвеолярное дерево, arbor alveolaris.

Легочная паренхима по функциональным и структурным особенностям подразделяется на два отдела: проводниковый - это внутрилегочная часть бронхиального дерева (о нем сказано выше) и респираторный, осуществляющий газообмен между притекающей к легким по малому кругу крово­обращения венозной кровью и воздухом, находящимся в альвеолах.

Респираторный отдел легкого состоит из ацинусов, acinus, - структурно-функциональных еди­ниц легкого, каждый из которых является производным одной терминальной бронхиолы. Терминаль­ная бронхиола делится на две дыхательные бронхиолы, bronchioli respiratorii, на стенках которых появляются альвеолы, alveoli pulmones,-чашечкообразные структуры, выстланные изнутри плоски­ми клетками, альвеолоцитами. В стенках альвеол присутствуют эластические волокна. В начале, по ходу респираторной бронхиолы, альвеол единицы, но затем число их нарастает. Между альвеолами располагаются эпителиальные клетки. Всего имеется 3-4 генерации дихотомического деления дыха­тельных бронхиол. Конечные респираторные бронхиолы, расширяясь, дают начало альвеолярным ходам, duktuli alveolares (от 3 до 17), каждый из которых заканчивается слепо альвеолярными ме­шочками, sacculi alveolares. Стенки альвеолярных ходов и мешочков состоят только из альвеол, оп­летенных густой сетью кровеносных капилляров. Внутренняя поверхность альвеол, обращенная к альвеолярному воздуху, покрыта пленкой поверхностно-активного вещества - сурфактантом, кото­рый выравнивает поверхностное натяжение в альвеолах и препятствует склеиванию их стенок - ате­лектаз. В легких взрослого человека насчитывается около 300 миллионов альвеол, через стенки ко­торых осуществляется диффузия газов.

Таким образом, дыхательные бронхиолы нескольких порядков ветвления, отходящие от одной концевой бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы образуют легочной ацинус, acinus pulmonis. Дыхательная паренхима легких насчитывает несколько сот тысяч ацинусов и называется альвеолярным деревом.

Конечная респираторная бронхиола и отходящие от нее альвеолярные ходы и мешочки образуют первичную дольку, lobuluspulmonisprimarius. Их около 16 в каждом ацинусе.

6. Возрастные особенности. Легкие у новорожденного неправильной конусовидной формы; верхние доли относительно небольших размеров; средняя доля правого легкого по размерам равна верхней доле, а нижняя сравнительно велика. На 2-ом году жизни ребенка величина долей легкого относительно друг друга становится такой же, как у взрослого человека. Масса легких новорожден­ного - 57 г (от 39 до 70 г), объем 67 см³. Возрастная инволюция начинается после 50 лет. Границы легких с возрастом также изменяются.

7. Диагностика. При рентгенологическом исследовании грудной клетки ясно видны два светлых «легочных поля», по которым судят о легких, так как вследствие наличия в них воздуха они легко пропускают рентгеновские лучи. Оба легочных поля отделены друг от друга интенсивной середин­ной тенью, образуемой грудиной, позвоночным столбом, сердцем и крупными сосудами. Эта тень составляет медиальную границу легочных полей; верхняя и латеральная границы образованы ребра­ми. Снизу находится диафрагма. Верхняя часть легочного поля пересекается ключицей, которая от­деляет надключичную область от подключичной. Ниже ключицы на легочное поле наслаиваются пе­ресекающиеся между собой передние и задние части ребер.

Рентгенологический метод исследования позволяет видеть изменения в соотношениях органов грудной клетки, происходящие при дыхании. При вдохе диафрагма опускается, куполы ее уплоща­ются, центр передвигается несколько книзу - ребра поднимаются, межреберья делаются шире. Ле­гочные поля становятся светлее, легочный рисунок - отчетливее. Плевральные синусы «просветля­ются», становятся заметными. Положение сердца приближается к вертикальному, и оно приобретает форму, близкую к треугольной. При выдохе возникают обратные соотношения. При помощи рентге- нокимографии можно также изучать работу диафрагмы при дыхании, пении, речи и т. п.

При послойной рентгенографии - томографии - структура легкого выявляется лучше, чем при обыкновенной рентгенографии или рентгеноскопии. Однако и на томограммах не удается дифферен­цировать отдельные структурные образования легкого. Это становится возможным благодаря особо­му методу рентгенологического исследования - электрорентгенографии. На полученных с помощью последней рентгенограммах видны не только трубчатые системы легкого, (бронхи и кровеносные со­суды), но и соединительнотканный каркас легкого. В результате удается изучать на живом строение паренхимы всего легкого.

Плевральные мешки.

В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка - по одному для ка­ждого легкого и один, средний, для сердца. Серозная оболочка легкого называется плеврой, pleura. Она состоит из двух листков:

• плевра висцеральная, pleura visceralis;

• плевра париетальная, пристеночная, pleura parietalis.

Плевра висцеральная или легочная, pleura pulmonalis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, ле­гочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру.

Пристеночная плевра, pleura parietalis, представляет собой наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полос­ти, а внутренней - обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плев­ры покрыта мезотелием. Небольшое количество серозной жидкости уменьшает трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений.

Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорбции (всасыва­ния), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах в органах грудной полости.

При макроскопической однородности и сходной гистологической структуре париетальная и вис­церальная плевры выполняют различную функцию, что связано, очевидно, с их различным эмбрио­нальным происхождением. Висцеральная плевра выполняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, в реберном отделе которой имеются специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладают лимфатические сосуды над кровеносными, осуществляет функцию резорбции.

Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости, cavitas pleuralis. У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима.

В состоянии покоя она содержит 1-2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет сопри­касающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани.

В тех местах, где легочные края не совпадают с плевральными границами, остаются свободные пространства (ограниченные двумя париетальными листками плевры) - синусы плевры, recessus pleuralis. Наиболее обширное - ребернодиафрагмальное пространство, recessus costodiaphragmaticus, между диафрагмой и грудной клеткой. Другое меньшее - реберно-средостенное, recessus costome- diastinalis, (имеется у переднего края левого легкого на протяжении сердечной вырезки), а также дафрагмально-средостенное, recessus phrenicomediastinalis. Плевральные синусы - это запасные про­странства плевральной полости, могут являться местом скопления жидкости при плеврите.

СРЕДОСТЕНИЕ, MEDIASTINUM

Средостение, mediastinum, представляет собой комплекс органов, расположенных между правым и левым плевральными мешками. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади - грудным отде­лом позвоночного столба, с боков - правой и левой медиастинальными плеврами. Вверху границей средостения является верхняя апертура грудной клетки, внизу - диафрагма.

Анатомически средостение подразделяют на верхнее и нижнее, располагающиеся по обе сто­роны от условной горизонтальной плоскости, проведенной от места соединения рукоятки грудины с ее телом, спереди до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонко, сзади. К верхнему средостению относят вилочковую железу, трахею, пищевод, а также соответствующие части кровеносных сосудов и нервов. Нижнее средостение, в свою очередь, подразделяют на перед­нее, среднее и заднее. К переднему средостению относятся органы, располагающиеся между телом грудины и передней стенкой перикарда, (внутригрудные артерии и вены, лимфатические узлы). Зад­нее средостение содержит органы, расположенные между задней стенкой перикарда спереди и груд­ным отделом позвоночника - сзади (пищевод, нисходящая аорта, блуждающий нерв, грудной проток, лимфатические узлы, нижняя полая вена). Среднее средостение содержит сердце, покрытое перикар­дом, внутрипе- рикардиальные части кровеносных сосудов, главные бронхи, а также ближайшие ар­терии, вены и лимфатические узлы.

В клинической практике средостение делят на переднее, mediastinum anterior и заднее, mediasti­num posterior. Границей служит фронтальная плоскость, условно проведенная через корни легких и трахею (иногда в этом месте от бифуркации трахеи к диафрагме идет соединительнотканная перего­родка, в результате чего воспалительные процессы не переходят из одного отдела средостения в дру­гой).

В переднем средостении располагается сердце с перикардом и начальными отделами выходя­щих и впадающих в сердце крупных сосудов, вилочковая железа или заменяющий ее у взрослого ко­мок жира. Здесь проходят также диафрагмальные нервы, диафрагмально-перикардиальные артерии и вены, внутренние грудные артерии и вены, а также группы лимфатических узлов (окологрудинные, средостенные и верхние диафрагмальные).

К органам заднего средостения относятся пищевод, грудная аорта, грудной (лимфатический) проток, непарная и полунепарная вены, блуждающие и внутренностные нервы, симпатические ство­лы и лимфатические узлы, которых особенно много в области бифуркации трахеи (трахеобронхиаль- ные), а также задние средостенные и предпозвоночные.