1. Классическая печеночная долька.

Всего их в печени около 500000. Дольки отделены друг от друга соединительнотканными меж- дольковыми перегородками, в которых расположены печеночные триады: междольковые вены, из системы воротной вены, артерия и желчевыносящий проток. Имеет форму шестигранной призмы. Долька состоит из радиально расположенных от центра к периферии пластинок, балок печеночных клеток, гепатоцитов. В центре дольки находится центральная вена. С периферии в печёночную доль­ку заходят артериальные и венозные сосуды, которые являются конечными отделами воротной вены и печёночной артерии. Внутри дольки венозная и артериальная кровь изливается в особые расширен­ные капилляры- синусоиды, которые располагаются между балками печеночных клеток, тесно со­прикасаясь с ними. Синусоиды впадают в центральную вену.

Желчь, синтезируемая гепатоцитами попадает в желчные проточки, ductuli biliferi, которые не имеют собственной стенки, и слепо начинаются в центре печёночной дольки. На периферии они, сливаясь, формируют междольковые желчные протоки.

2. Портальная долька - имеет треугольную форму, в её центре лежит печёночная триада, а на периферии центральные вены трёх печёночных долек, окружающих триаду.

3. Ацинус - имеет форму ромба. Триада располагается в проекции тупых углов.

В печеночной дольке кровоснабжение осуществляется от периферии к центру, а в портальной дольке и ацинусе наоборот - от центра к периферии.

Внутрипеченочный ход желчи.

Гепатоциты ^ желчь ^ ductuli biliferi ^ ductuli interlobulares^ ductuli intersegmentales ^ duc­tus hepaticus dexter et sinister,(lobares).

Движение крови в печени.

В ворота печени входят: воротная вена- vena portae, 70% всей крови и собственно печеночная артерия - a. hepatica propria, 30% крови. Затем вена и артерия разделяются на: долевые сосуды ^ междольковые ^ синусоидные капилляры ^затем портальная венозная и артериальная кровь сме­шивается и течет к центру дольки^ vv. centrales ^ vv. hepates ^ v. cava inferior.- это чудесная сеть печени, rete mirabile hepatis.

6) Возрастные особенности.

а) Пренатальный период - печень обладает кроветворной функцией; функционирует пупочная вена, v.umbilikalis, по которой артериальная кровь из плаценты матери поступает к плоду. После ро­ждения она зарастает, превращаясь в круглую связку печени. lig. teres hepatis. Функционирует также венозный проток 9Аранциев), который затем превращается в lig. venosum.

б) У новорожденного печень занимает 'Л всего объема брюшной полости. Левая доля равняется правой. Печень в младенчестве очень подвижна.

в) У взрослого человека она принимает свой конечный вид, но может изменяться под действием образа жизни человека.

7) Диагностика.

• Применяют ядерно-магнитный резонанс, ЯМР, УЗИ, компьютерную томографию, КТ, обзор­ную и контрольную холеграфию.

• На рентгенограмме печень имеет вид тени с хорошо видимыми очертаниями, скошенного треугольника с нижнем углом ~ 60°. Размеры печени: поперечный 20-22,5 см; вертикальный правой части 15-17,5 см; переднезадний 10-12.5см.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, VESICA FELLEA (BILLIFERIS)

1. Функции. Накопление и временное хранение желчи, а также ее выведение в двенадцатипер­стную кишку.

2. Источник развития. Из среднего отдела туловищной кишки.

3. Топография. Желчный пузырь расположен в надчревье в правой подреберной области, regio hypohondriaca dextra. Расположен на уровне XII грудного- I поясничного позвонка. Расположение вариабельно и зависит от положения печени и ее размеров и формы. Пузырь непосредственно лежит в углублении печени, fossa vesicae fellae, спереди к нему прилегает двенадцатиперстная и поперечно-

ободочная кишка.

Рис. 22. Желчный пузырь и желчные протоки:

1 - fundus; 2 - tunica mucosa; 3 - collum; 4 - ductus c ysticus; 5 - ductus hepaticus communis; 6 - ductus chole- dochi; 7 - ampulla hepatopancreatis; 8 - duodenum; 9 - ductus pancreaticus.10 - m. sphincter ductus choledochi;11 - m. sphincter ductus pancreatici; 12 - m. sphincter ampullae hepatopancreaticae.

4) Анатомическое строение. Имеет дно, fundus, тело, corpus, шейку, collum и выводной проток, ductus cysticus, на внутренней поверхности которого имеется спиральная складка, plicae spirales или сфинктер, sphincter d. cysticus (Spigelius).

На протяжении протока имеются несколько мышечных круговых волокон- сфинктеров: m. sphincter ductus choledochi (Lutkins), m. sphincter ductus pancreaticus (Mirizi), m. sphincter ampularae

(Oddi).

Протоки заканчиваются ампулой, ampulla hepatopancreatis, которая открывается на медиальной стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки большим сосочком - papilla duodeni major, Фатеров сосочек.

Внепеченочный ход желчи: правый и левый печеночные протоки, ductus hepaticus dexter et si­nister ^ общий печеночный проток, ductus hepaticus communis ^ пузырный проток, ductus cysticus ^ желчный пузырь, vesicae fellae -, хранение ^ ductus cysticus ^ общий желчный проток, ductus choledochus + проток поджелудочной железы, ductus pancreas ^ печеночно-поджелудочная ампула, ampulla hepatopancreatis ^ большой сосочек - выход в просвет двенадцатиперстной кишки.

5. Гистологическое строение. Состоит из 3 оболочек наружная серозная, tunica serosa или ад- вентиция, adventicia; мышечная, tunica muscularis; слизистая, tunica mucosa.

6. Возрастные особенности. У детей дно пузыря удлинено и выступает из-под края печени. К 10-12 годам размеры пузыря увеличиваются с 3,4 до 7 см.

7) Диагностика. Для просмотра на рентгенограмме в желчный пузырь вводят контрастное ве­щество (через кровь оно накапливается в пузыре) - холецистография. Он имеет вид грушевидной те­ни с четкими контурами, четко виден желчный проток.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, PANCREAS

1) Функции. Пищеварительная, эндокринная, гомеостатическая.2) Источник развития. Из сред­него отдела туловищной кишки.

3. Топография. Находится железа на уровне 1-2 поясничного позвонка. Расположена в надчревье в regio epigastrica propria et regio hypochondriaca sinistra. Железа лежит позади желудка, сзади про­ходит правая почечная вена, vena renalis sinister, аорта, aorta, нижняя полая вена, vena cava inferior. Головка железы окружена duodenum, шейка - прилежит к ножке диафрагмы, тело - к желудку, лево­му надпочечнику, петлям тонкой кишки и селезеночной артерии. Хвост - к ободочной кишке, селе­зенке.

4. Анатомическое строение. Состоит из тела, corpus, головки, caput, хвоста, cauda. Имеет 3 по­верхности: переднюю, заднюю и нижнюю, facies anterior, posterior, inferior и 3 края: передний, ниж­ний и верхний, margo anterior, inferior, superior. На границе головки и тела проходит вырезка подже­лудочной железы, incisura pancreatis, где лежат верхная брыжеечная вена и артерия. На хвосте выде­ляется отросток, processus uncinatus.На передней поверхности тела - выпуклость - сальниковый бу­гор, tuber omentale. Внутри проходят поджелудочные протоки - ductus pancreaticus.

Рис. 23. Поджелудочная железа:

1 - corpus; 2 - ductus pancreaticus; 3 - cauda; 4 - duodenum; 5 - caput; 6 - papilla duodeni major; 7 - papilla du­odeni minor; 8 - ductus pancreaticus a ccessorius.

3. Гистологическое строение. Поджелудочная железа - сложная альвеолярная. Покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, через которую просматривается дольчатое строение железы. Желе­за состоит из двух основных частей - долек, выраба-тывающих пищеварительный секрет и поджелу­дочных островков Лангерганса, вырабатывающих гормоны - инсулин, глюкагон, соматостатин, кото­рые поступают непосредственно в кровь. Снаружи брюшина покрывает переднюю и нижнюю по­верхности железы.(Более детально гистологическое строение описано в методической разработке по эндокринологии.

4. Возрастные особенности. У новорожденных железа очень мала (длинна 4-5 см, вес 2-3 г) и расположена несколько выше, чем у взрослого. У детей из-за отсутствия фиксации к брюшной стенке железа очень подвижна. Свое окончательное положение занимает к первому году жизни. К 20 годам имеет размеры ~ 12-15 см и вес около 80 г.

5. Диагностика. Так как железа по структуре неплотная, то рентгенисследование не применяют. Для изучения используют УЗИ, УЗД, КТ. По данным исследования можно определить размеры желе­зы: длинна 15-20 см, ширина 3-9 см, толщина 2-3 см, а так же расположения протоков в железе. Био­химически изучают гормональную функцию

БРЮШИНА, PERITONEUM

Представляет собой замкнутый серозный мешок (только у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб), выстилающий стенки и органы брюшной полости.

Брюшина состоит из двух листков: висцерального и париетального, peritoneum viscerale etparie- tale. Между ними находится узкое пространство - полость брюшины, cavitas peritonei, содержащее серозную жидкость.

Рис. 24. Органы брюшной полости:

1 - большой сальник; 2 - желудок; 3 - селезенка; 4 - сальниковое отверстие; 5 - двенадцатиперстная кишка; 6 - печень; 7 - желчный пузырь.

Париетальный листок выстилает внутреннюю поверхность брюшной стенки, входит в состав стенки брюшной полости.

Брюшная полость - это пространство между диафрагмой сверху, переднелатеральными мышца­ми живота - спереди и сбоку, поясничным отделом позвоночного столба с прилежащими мышцами - сзади, структурами образующими стенки большого и малого таза - снизу. Всё это пространство огра­ничено внутрибрюшной фасцией, fascia endoabdominalis, к которой и прилежит париетальный лис­ток брюшины. На задней стенке полости живота между брюшиной и внутрибрюшной фасцией, нахо­дится жировая клетчатка и расположенные в ней органы: почки, надпочечники, поджелудочная желе­за, сосуды и прочее. Это пространство называется забрюшинным, spatium retroperitoneal. Такого же рода пространство имеется впереди мочевого пузыря - предбрюшинное, sp.anteperitoneale.

Висцеральный листок брюшины покрывает органы брюшной полости. Существует несколько вариантов взаимоотношения органов к брюшине:

• интраперитонеально - покрыт со всех сторон, как правило имеет брыжейку;

• мезоперитонеально - покрыт с трёх сторон; одна сторона органа сращена со стенкой брюшной полости;

• экстраперитонеально - одна сторона органа покрыта висцеральным листом брюшины;

• ретроперитонеально - орган расположен в забрюшинном или предбрюшинном пространстве и лишь одна его сторона покрыта париетальным листом брюшины.

Переходя с брюшной стенки на внутренние органы, брюшина образует связки, lig. falciformes hepatis или брыжейки, mesenterium, mesocolon.