Еталони відповідей.

1.

Опис клінічної картини укладається в симптомокомплекс виразкового езофагіту. Хворій варто виконати езофагоскопію. У комплекс лікування необхідно включити дієтотерапію, препарати спазмолітичної й обволікаючої дії, а також Н2 блокатори. Необхідно з'ясувати основну причину виразкового езофагіту.

2.

У дитини стороннє тіло стравоходу. Його локалізацію слід уточнити методом рентгеноскопії або рентгенографії грудної клітини. Сторонні тіла, звичайно, зупиняються на рівні анатомічних звужень стравоходу. Витяг їх проводять ендоскопічним засобом .

3.

По клінічних проявах у хворого мабуть ценкеровський дивертикул стравоходу, що знаходиться на межі з глоткою. Варто виконати рентгенологічне дослідження, провести короткий курс консервативного лікування з метою підготування до операції. Дивертикул великих розмірів при невчасній операції може ускладнитися перфорацією стінки або кровотечею.

4.

Описано класичну клінічну картину ахалазії кардіального відділу. Варто провести рентгенологічне дослідження і езофагоскопію з метою диференціальної діагностики. У хворий I-II стадія ахалазії кардії. У комплексній терапії цій стадії застосовується безкровна кардіодилятація.

5.

Клінічна картина нагадує пухлину стравоходу, що розвилася на фоні попередньої ахалазії. Варто виконати рентгенографію і езофагоскопію. Хворий, очевидно, буде показане оперативне лікування.

6.

Сталося ускладнення ендоскопічного дослідження - перфорація стравоходу, тому що при проведенні цього дослідження ендоскопіст виконує розправлення його стінок киснем або повітрям під тиском. Хворого варто терміново госпіталізувати, виконати рентгенограму грудної клітини в двох проекціях і оперувати.

7.

Дитина випила агресивну рідину - їдкий луг або кислоту. Це в першу чергу варто встановити при огляді слизової порожнини рота і залишків у флаконі. Від характеру агресивного агента буде залежати перша медична допомога на догоспітальному етапі. Дитину варто транспортувати медичним транспортом і госпіталізувати в хірургічне відділення.

8.

У постраждалий хімічний опік кислотою, шок I ст. Варто ввести наркотичні знеболюючі препарати, увести назшлунковий зонд, провести промивання шлунка холодним содовим розчином і транспортувати постраждалу в хірургічне або отоларингологічне відділення.

9.

У хворого пухлина нижньої третини стравоходу. З метою диференціації варто виконати езофагоскопію з біопсією. Якщо це виявиться доброякісна пухлина поліп, лейоміома або ін., то можна удатися до ендоскопічної поліпектомії. Якщо біопсія підтвердить злоякісну природу процесу, то хворому показана операція Осави-Гарлока /резекція н/3 стравоходу /.

10.

Диференціальну діагностику варто проводити з хронічними специфічними запальними процесами -туберкульозом, сифілісом, що можна підтвердити біопсією. Проте, по описаній клінічній картині і рентгенологічних ознаках у хворого рак стравоходу Т3NХM1,Ivстадия, 4 клінича група. Радикальне оперативне втручання не можливо. Хворому показане накладення гастростоми для проведення харчування з наступною променевою терапією або проведення «стенту» через звужену ділянку стравоходу.

11.

По описаній клінічній картині захворювання варто диференціювати між ахалазією і раком стравоходу і кардії. Насамперед, варто виконати контрастне дослідження стравоходу. При наявності рівномірного звуження стравоходу в кардіальному його відділі з гладкими контурами (рентгенологічний симптом «щурячий хвостик») і при тієї або іншого ступеня розширення стравоходу вище місця звуження діагноз ахалазії I-II стадії (кардіоспазм) стає найбільше ймовірним. У сумнівних випадках проводять езофагоскопію. Якщо діагноз раку не підтверджується, консервативне лікування складається в атропінізації, призначенні седативних засобів, сугестивної терапії, що рідко дають ефект навіть у початкових стадіях захворювання. Варто рекомендувати операцію кардіоділатації за допомогою механічного кардіодилататора Штарка, гідравлічного ділататора типу Пламмера або форсованого бужування порожнистими бужами по дротовому провіднику з наконечником типу «гітарна струна». Кардіодилатація звичайно повторюється цим хворим через кожні півроку. При неможливості проведення через кардію ділататора показане оперативне лікування. Варто виконати операцію Геллера -Петровського, або Суворової.

12.

Оскільки хвору раніш не лікували, їй можна спробувати провести курс консервативних лікувальних заходів. Рекомендувати прийом їжі до 4-5 разів малими порціями, не їсти перед сном. Їжа повинна бути теплою і старанно розжованою, гострі продукти і приправи виключаються. Перед їжею приймати одну чайну ложку рослинної олії, а після їжі випивати стакан мінеральної води без газу. Висока кислотність шлункового соку повинна бути придушена антацидами. При відсутності ефекту консервативного лікування хвору варто піддати операції, що полягає в резекції або інвагінації дивертикулу з пластикою м'язової стінки стравоходу.

13.

Оперуя біфуркаційний дивертикул, що навіть виходить із лівої стінки стравоходу, завжди варто застосовувати правобічну торакотомію. З лівостороннього доступу дивертикул, звичайно, що іде високо за дугу аорти, важко виявити і видалити. У випадку трудностей виявлення дивертикулу, використовують інсуфляцію повітря з метою його роздування. Для цього варто затягти марлеву держалку, що обводиться навколо стравоходу нижче гаданого місця локалізації дивертикулу. Після цього анестезіолог вводить у стравохід шлунковий зонд і подає в нього кисень або повітря під тиском 30-50 мм Hg. При розтягу стінки стравоходу дивертикул випинається і стає чітко видний.

14.

Лікування варто почати з телегамма терапії на фоні інфузійної терапії, спрямованої на подолання анемії і гіпопротеінемії. Якщо буде втрачена спроможність ковтати воду, слід перейти на повне парентеральне харчування або удатися до гастростомії. Таким етапом виконується резекція стравоходу по Льюїсу з одномоментною езофагопластикою шлунком, товстою або тонкою кишкою. У найважчих хворих змушено удаються до екстирпації стравоходу по Добромислову-Тореку з формуванням шийної езофагостоми і гастростоми. Якщо стан хворого дозволить, то через чотири місяця виконують езофагопластику.

15.

У цьому випадку операцією вибору буде або екстирпація стравоходу абдомено-шийним доступом без скресання плевральної порожнини, або резекція стравоходу по Льюїсу. У будь-якому випадку операція завершується одномоментною езофагопластикою. Бажана передопераційна телегамма терапія.

16.

Оперативне втручання при такій локалізації пухлини завжди дуже ризиковано, а в ослабленого і виснаженого хворого стає надзвичайно небезпечним. Рекомендується обмежитися променевою терапією.

17.

Схоже, що в хворого є доброякісна пухлина стравоходу - лейоміома. Хворого варто піддати езофагоскопії. Якщо з боку слизової оболонки ніяких змін виявлено не буде, то це утворення є лейоміомою. При сумнівному стані слизової під час езофагоскопії варто зробити узяття матеріалу для біопсії.

Пам'ятай, що дисфагію при наявності збереженої слизової оболонки стравоходу може дати аневризма грудної аорти!

При підтвердженні діагнозу лейоміоми стравоходу показане видалення її через трансторакальний доступ. Як правило, пухлина, що виходить із гладкої мускулатури, може бути віддалена без порушення слизової оболонки стравоходу. Дефект м'язової оболонки стравоходу необхідно старанно закрити за допомогою місцевих тканин або синтетичної латки.

18.

Радикальна операція неможлива. Щоб позбути хворого від голодної смерті, йому можна накласти гастростому. Проте гастростома в кахектичних ракових хворих нерідко стає неспроможною, шлунковий вміст починає випливати повз трубку в черевну порожнину і хворий швидко гине. Набагато кращий результат дає проведення через просвіток стравоходу на рівні пухлини пластмасової трубки /«стента»/. З цією ціллю хворому дають проковтнути нитку. Коли кінець її пройде в кишечник і закріпиться там, по нитці проводять через наречене місце порожнистий буж, а вже по бужу просувають штовхачем до потрібного місця трубку. Після встановлення трубки нитку перетинають, а буж витягають. У тих випадках, коли нитка не проходить через звужене пухлиною місце стравоходу, можна спробувати провести сталевий дротовий провідник з еластичним кінцем типу «гітарна струна». Цей провідник буде служити направителем для бужа.

19.

Як видно, з огляду на клінічні дані, у хворого розвився гострий медіастиніт, причиною якого може бути перфорація дивертикулу або пухлини стравоходу. Для уточнення діагнозу варто виконати рентгенологічне дослідження стравоходу в трьох проекціях.

Езофагоскопія протипоказана в зв'язку з необхідністю при її проведенні підтримувати постійну пневмокомпресію!

Диференціальну діагностику варто провести в стислий термін. Анамнез і дані фізикального дослідження нехарактерні для пневмонії. Гостра пневмонія, як правило, - слідство простудного фактору. На цю причину часто вказують самі хворі. Крім того, при пневмонії має місце більш тривалий період її розвитку, а також дані клінічного і рентгенологічного дослідження.

Ексудативний плеврит, як ускладнення плевропневмонії звичайно виявляється не раніше 5-7 доби захворювання. Ексудативний перикардит обумовлений, як правило, ревматичною поразкою серця, інфарктом міокарда.

Диференційно-діагностичні проблеми вирішує рентгенологічне дослідження. При наявності емфіземи середостіння діагноз перфорації стравоходу стає достовірним.

Хворий повинний бути в терміновому порядку переведений у хірургічне відділення. Рентгенологічне підтвердження перфорації стравоходу диктує необхідність виконання негайної операції. Характер утручання залежить від причини, локалізації і поширеності гнійного процесу.

8-Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного (лабораторного) заняття:

• об'єктивне обстеження хворих,

• вимірювання артеріального тиску, пульсу,

• виявити симптоми при захворюваннях стравоходу,

• оглядову рентгенівську контрастну езофагоскопію,

• призначення додаткових методів обстеження,

• надати невідкладну медичну допомогу при хімічних опіках стравоходу,

• виписати рецепт на препарати, які вживаються при захворюваннях щитовидної залози.