Групування по стадіях

Стадія	Т	N	М
I	Т1	N0	М0
ІІ А	Т2	N0	М0
	Т3	N0	М0
ІІ В	Т1	N1	М0
	Т2	N1	М0
ІІІ	Т3	N1	М0
	Т4	будь-яка	М0
ІV А	будь-яка	будь-яка	М1а
ІV В	будь-яка	будь-яка	М1в

Рак шийного й верхнього грудного відділу стравоходу належить до нерезектабельних локалізацій за багатьма міркуваннями. Хворі рідко поступають на ранніх стадіях, коли обмежене поширення пухлини створює теоретичні передумови для радикальної операції. Реконструктивний етап операції на шиї виявляється невиконаним через те, що архітектоніка судин не дає змоги зберегти відповідний кровоток в кишковому трансплантаті, який потрібно анастомозувати з глоткою. Можливо, що деяку перспективу відкриває мікрохірургія судин, яка створює нові можливості у пересадці на шиї вільного відрізка кишки на судинній “ніжці”.

Основним лікувальним методом раку шийного та верхнього грудного відділу стравоходу є променева терапія – телегамматерапія (ТГТ) або сполучене променеве лікування (ТГТ + внутрішньопорожнинне опромінення). Більшість радіологів вважають, що опроміненню повинна передувати гастростомія, незалежно від того, чи викликає пухлина явище непрохідності. Мета гастростомії – виключення пасажу їжі по стравоходу, запобігання механічних, термічних та хімічних подразнень опроміненої пухлини. Переважаючим варіантом гастростомії вважається введення на передню черевну стінку трубки, сформованої з великої кривизни шлунка за Гавриліо-Жіано. Цей спосіб позбавляє хворого від постійного насіння гумового або пластмасового зонда для живлення.

При раку середнього грудного відділу стравоходу, якщо дозволяє стан хворого, планується радикальна операція. Бажано, щоб операції передувала гамма-терапія, яка, зменшуючи об’єм пухлини і знімаючи перифокальне запалення, підвищує шанси на резектабельність та покращує віддалені результати. Після операції, виконаної з передопераційним опроміненням, зменшується кількість місцевих рецидивів і метастазів. Максимальним обсягом радикальної операції вважається екстирпація стравоходу з одномоментною реконструкцією шлунком, тонкою або товстою кишкою; екстирпація стравоходу з формуванням езофагостоми на шиї та гастростоми на черевній стінці (реконструктивний етап при цьому відкладається на 2-3 місяці); екстирпація стравоходу абдоміноцервікальним доступом (без торакотомії) з одномоментною реконструкцією одним з перелічених способів. Якщо операція виявиться нездійсненною, то після загоєння рани виконується друга серія опромінень, і гамма-терапія стає основним і єдиним методом лікування.

При нерезектабельному раку середнього грудного відділу (Т4 або М1) виконуються симптоматичні операції, направлені на забезпечення гастроінтестинального живлення, минаючи стравохід. Виконуються різні варіанти гастростомії, введення у стравохід ендопротезів та шунтуючі операції, коли мобілізована та протягнута у грудну клітину кишка анастомозується зі стравоходом вище рівня стенозу і відводить їжу в шлунок або в початковий відділ порожної кишки.

При пухлинах нижнього грудного та черевного відділу стравоходу гамма-опромінення застосовується дуже рідко, оскільки в зону опромінених тканин неминуче потрапляє серце, печінка, селезінка, та побічні, негативні ефекти опромінення домінують на очікуваним лікувальним результатом. Локалізацію пухлини у нижньому грудному та черевному відділі – найбільш перспективна з точки зору можливості радикальної операції. Можлива резекція стравоходу доступом через ліву плевральну порожнину за Осава-Гарлоком, через праву плевральну порожнину за Л’юісом, екстирпація стравоходу абдоміно-цервикальним та трансторакальним доступом з одномоментною реконструкцією або екстирпація за Добромисловим-Тореком з відстроченою реконструкцією. Більшість виконаних радикальних операцій та сприятливих відділених результатів пов’язані з цією, найбільш низькою локалізацією раку стравоходу. Хіміотерапія раку стравоходу не отримала розповсюдження. Деякі автори застосовують 5-фторурацил, фторафур, адріаміцин (доксорубіцин), мітоміцин С, вінкристин, метатрексат, цисплатин, блеоміцин, колхамін. Ефективність хіміотерапії низька. Регресія пухлини досягається у 20-25% хворих.

Самостійною проблемою є ускладнення раку стравоходу, створюче ургентну ситуацію, яка диктує необхідність невідкладного хірургічного втручання. Найчастішою причиною ургентної ситуації при раку стравоходу вмявляється проривання пухлини. Довільні пориви можливі при розпаді пухлини. Однак частіше проривання зумовлюється ятрогенними причинами. Порушення цілості стінки стравоходу може статися під час езофагоскопії при спробі “пройти” ділянку стенозу. Причиною перфорації може виявитись біопсія, виконана в дуже витонченій ділянці. Небезпечно також насильницьке проведення ендопротезу. Іноді розрив пухлини форсується променевою терапією. Незалежно від обставин, сприяючих перфорації, це – катастрофічне ускладнення з безпосередньою загрозою життю хворого.

При перфорації шийного відділу розвивається глибока, найчастіще щильна флегмона шиї. Проривання проявляється болем на ділянці шиї, який підсилюється при ковтанні і поворотах голови. Запалення навкологортанної клітковини супроводжується парезом гортанного нерва, що призводить до охриплості. Іноді розвивається підшкірна емфізема. У деяких хворих розвивається синдром Горнера (птоз, міоз та ендофтальм). При оглядовій рентгеноскопії та рентгенографії виявляється розширення навколостравохідного простору, іноді – міжфасціальна емфізема. Рентгеноконтрастне дослідження з водорозчинними йодвміщуючими препаратами (уротраст, трийодтраст та ін.) дає інформацію про місце перфорації та поширення свища. Екстрена операція при прориванні шийного відділу стравоходу включає два обов’язкових компоненти: 1) розсічення фасціальних футлярів із забезпеченням раціонального дренування навколостравохідної клітковини; 2) гастростомію, виключаючу пасаж їжі через стравохід. Ушивання дефекту у стінці стравоходу може бути реалізовано тільки в тих випадках, коли дефект розташовується поза пухлиною і від моменту проривання пройшло менше 6 годин.

Клінічна картина перфорації грудного відділу залежить від того, чи пошкоджена плевра. При збереженій медіастинальній плеврі розвивається медіастиніт. Момент перфорації супроводжується сильним болем у грудях. У перші ж години з’являється медіастинальна емфізема, яка поширюється на шию обличчя і підшкірну основу грудної клітини. Подразнення блукаючих нервів призводить до кашлю і охриплості. Рентгенологічне дослідження дає змогу визначити рівень проривання та межу поширення контрастної речовини у середостінні. Езофагоскопія надає інформацію про розміри дефекту, характер країв рани і співвідношення між перфорацією та пухлиною. Проривання з пошкодженням медіастинальної плеври супроводжується затіканням вмісту стравоходу у плевральну порожнину, що викликає сильний біль з плевро-пульмональним шоком, що не підлягає корекції. З боку пошкодженої плеври визначається гідропневмоторакс (перкуторно-коробковий звук, аускультативно – відсутність дихальних шумів, рентгенологічно – колапс легені, газ і горизонтальний рівень рідини в плевральній порожнині).

Особливості хірургічної операції при прориванні грудного відділу стравоходу залежать від рівня перфорації. При прориванні у верхньому грудному відділі виконують правосторонню торакотомію у 5-му міжребер’ї, після розсічення медіастинальної плеври широко відкривають середостіння, рану стравоходу ушивають прецизійними швами, плевральну порожнину дренують двома трубками (для аспірації рідини та повітря), середостіння дренують через яремну вирізку грудини за Разумовським. Всі дренажі приєднують до активно аспіруючого апарата (насоса або системи Субботіна-Пертеса). Для виключення стравоходу з пасажу їжі сформовують гастростому.

У хворих з перфорацією нижнього грудного відділу стравоходу доступ до стравоходу здійснюється через ліву плевральну порожнину, а дренування середостіння – через стравохідний отвір діафрагми, верхній поверх черевної порожнини і передню черевну стінку. Зрозуміло, що дренування через черевну порожнину має багато негативного, але іншого шляху для дренування нижніх відділів середостіння немає.

При перфорації в середньому грудному відділі орієнтиром служить рівень VІ грудного хребця. При перфорації вище VІ хребця дренування виконується за Разумовським, при прориванні нижче Тh_VI – за Розановим-Савіними через стравохідний отвір діафрагми.

Найтяжчим ускладненням раку шийного і верхнього або середнього грудного відділу стравоходу є стравохідно-трахеальний або стравохідно-бронхіальна нориця. Патологічна комунікація між стравоходом і трахеобронхіальним деревом утворюється внаслідок довільного розпаду або променевої диструкції новоутворення, проростаючого в трахею або в бронх. Утворення патологічного сполучення між стравоходом і трахеєю або бронхом проявляється задушливим кашлем під час їжі. Стан хворого катастрофічно погіршується у зв’язку з розвитком абсцедуючої пневмонії. Діагноз верифікується рентгенологічним дослідженням із застосуванням водорозчинних рентген-контрастних речовин. Радикальну операцію при норицях ракового генезу не можливо здійснити. Для виключення нориці з пасажу їжі показана гастростомія, яку доповнюють пілоропластикою, що покращує умови евакуації шлункового вмісту в кишечник, і фундоплікацією за Ніссеном, який підсилює замикаючу функцію кардії.

6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь .

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у підручниках:

• основна:

1. М.И. Кузин. «Хирургические болезни». М., МЕДИЦИНА, 1986

2. «Онкологія» за редакцією Б. Т. Білинського та Ю. М. Стернюка. Львів. «Світ», 1992.

3. С. А. Гешелин. Неотложная онкология. К. 1998.

4. Справочник по онкологии. Под релдакцией А.А.Шалимова и др. КиЇв “Здоров'я”,2000

- додаткова:

6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми заняття.

Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи:

№№	Основні завдання	Вказівки.		Дати відповіді
1.	Вивчити етіологію захворювань щитовидної залози.	Назвати і перелікувати основні фактори і теорії, які пояснюють виникнення гіперплазії щитовидної залози.
2.	Клінічний перебіг дифузійно-токсичного зобу	Назвіть форми клінічного перебігу дифузійно-токсичного зобу та приведіть їх основні клінічні ознаки.
3.	Діагностика.	Приведіть основні допоміжні методи діагностики захворювань щитовидної залози та їх ознаки.
4.	Лікування.	Визначте тактику лікування різних форм захворювання щитовидної залози. Приведіть схему консервативного лікування дифузійно-токсичного зобу, та приведіть показання до хірургічного лікування захворювань щитовидної залози.