2. Среди поздних осложнений доминируют:

• инфекционные (пневмонии, менингит, сепсис, некротизирующий энтероколит и др.) и

• неврологические (гидроцефальный синдром, перивентрикулярная лейкомаляция, проявления и последствия гипоксически-ишемической энцефалопатии), а также

• послед­ствия токсичности кислородотерапии (бронхолегочная дисплазия, ретинопа­тия и др.).

Диагноз.

Асфиксию диагностируют на основании:

• клинических данных, в частности оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, а также

• дина­мики основных клинико-лабораторных параметров (см. выше).

Все дети, родившиеся с кардиореспираторной депрессией, в том числе и в асфиксии, подлежат мониторному наблюдению, т.е. длительному, проводи­мому в зависимости от тяжести состояния при рождении на протяжении не­скольких часов или суток, непрерывному слежению за состоянием ряда жиз­ненно важных функций организма и параметров гомеостаза.

Мониторинг де­лят на клинический, лабораторный, аппаратный.

Клинический мониторинг включает:

• учет динамики массы тела (2—4 раза в сутки);

• регистрацию температуры тела (4 раза в сутки);

динамические за­писи о:

• коммуникабельности ребенка, беспокойстве, су­дорогах,

• рвоте, срыгиваниях, количестве высосанного молока,

• застое в желудке (при зондовом питании перед каждым следующим кормлением);

регулярные отметки (на ИВЛ или ВВЛ каждый час):

• концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (также ее влажности, температуры) и методики оксигенотерапии,

• парамет­рах ИВЛ или ВВЛ и цвете кожи,

• участии вспомогательной мускулатуры в ак­те дыхания,

• аускультативной картине в легких;

• учет объема и состава полу­чаемой жидкости (питание, инфузионная терапия);

• учет всех выделений (мочи, кала, рвотных масс);

• подведение жидкостного баланса каждые 6—8 часов.

Аппаратный мониторинг:

• частота сердечных сокращений,

• артериальное давление,

• оксигенация тканей.

При отсутствии соответствующих мониторов каждый час определяют и записывают результаты указанных нижеследующих параметров.

• Об оксигенации тканей судят по цвету кожных покровов,

• а об ар­териальном давлении — по пульсу (см. выше).

• Каждые 6 часов оценивают симптом «белого пятна».

Лабораторный мониторный контроль:

• гематокритное число, гемоглобин,

• количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и лейкоцитарная формула;

• КОС, парциальное давление кислорода и углекислого газа в крови;

• посевы крови, стула и любого отделяемого у ребенка из местного очага поражения (в ряде клиник в первые часы жизни делают также посевы из слухового прохо­да как места, где сохраняются околоплодные воды, а также с кожи около пуп­ка, из носоглотки);

• глюкоза крови,

• клинический анализ мочи;

• билирубин сы­воротки крови, его фракции;

• электролиты плазмы: калий, натрий, кальций, магний;

• общий белок сыворотки крови;

• мочевина сыворотки крови, актив­ность трансаминаз, коагулограмма.

Объем лабораторного обследования и час­тота его зависят от тяжести состояния ребенка и возможностей стационара, но при тяжелой асфиксии по окончании АВ-реанимации (см. ниже) целесооб­ разно определить КОС, гематокритный показатель, центральное венозное дав- , ление (при постановке пупочного катетера), а через 30 мин — глюкозу крови,/ через 1 ч — калий, натрий, мочевину, общий белок.

По показаниям исследования повторяют каждые 6—12—24 ч.

В первые-вторые сутки определяют в крови также уровни кальция и магния.

В первые сутки уровни гликемии контролиру­ют не реже 1 раза в 3 ч, а в последующие третьи-четвертые сутки 1 раз в 6 ч.

Во многих зарубежных клиниках используют правило «четверок» при слеже­нии за уровнем гликемии: 4 раза определяют каждые 30 мин и далее 4 раза по­следовательно каждые 1, 2, 3, 4 часа.

Указанные сведения — лишь ориентиры, которые модифицируют в зависи­мости от клинической картины у конкретного ребенка.

­

Полиорганные поражения при тяжелой асфиксии

Центральная нерв­ная система	Гипоксически-ишемическая энцефалопатия, отек мозга, внут­ричерепные кровоизлияния, судороги, а у недоношенных — перивентрикулярные поражения
Легкие	Синдром аспирации мекония, разрушение сурфактанта, постгипоксическая пневмопатия, легочная гипертензия
Сердечно-сосудис­тая система	Патологическое шунтирование, легочная гипертензия, гиперволемия, гиповолемия, шок, полицитемия, ишемические некрозы эндокарда, транзиторная дисфункция миокарда, расстройства сердечного ритма, трикуспидальная недостаточность
Почки	Олигурия, острая почечная недостаточность без или с тромбоза­ми сосудов
Желудочно-кишеч­ный тракт	Рвота, срыгивания, функциональная непроходимость, некроти- зирующий энтероколит, дисфункция печени
Обмен веществ	Патологический ацидоз (обычно смешанный), чрезмерная акти­вация перикисного окисления липидов, гипогликемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия, а у недоношен­ных — гипераммониемия
Гемостаз	Дефицитная (геморрагическая — дефицит витамина К и др.) или тромботическая направленность, включая тромбоцитопению, ДВС-синдром
Иммунитет	«Цитокиновый шторм», вторичный иммунодефицит, предрас­полагающий к госпитальному инфицированию, активации и ге­нерализации внутриутробных инфекций

Схема 7.1. Патогенез острой асфиксии новорожденных, не осложненной хронической антенатальной гипоксией

АД — артериальное давление; ОПН — острая почечная недостаточность; ЦНС — нейтральная нерв­ная система; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ДН — дыхательная недостаточность; ВССК — внут- рисосудистое свертывание крови; N0 — оксид азота; ПГ — простагландины; ДВС — диссеминирован­ное внутрисосудистое свертывание (крови); ВЧК — внутричерепное кровоизлияние; СН — сердечная недостаточность; ФАТ — фактор активации тромбоцитов; НДС — иммунодефицитное состояние.

Рис. 7.2. Последовательность кардиореспираторных изменений при асфиксии и реанимации (по Г.Эвери и соавт., 1987)

По горизонтальной оси: время в минутах при нарастании тяжести асфиксии.

При полном пре­кращении газообмена в легких длительность всего изображенного процесса — 10 мин.

Процессы об­ратимы с момента начала реанимации.

Схема 7.2. Патогенез асфиксии новорожденных, возникшей на фоне хронической анте­натальной гипоксии

АД — артериальное давление; ДН — дыхательная недостаточность; ЖКТ — желудочно-кишеч­ный тракт; АТФ — аденозинтрифосфат; ОПН — острая почечная недостаточность; ЦНС — цент­ральная нервная система; N0 — оксид азота; ПГ — простагландины; ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; СН — сердечная недостаточность; ФАТ — фактор актива­ции тромбоцитов; ИДС — иммунодефицитное состояние; ВССК — внутрисосудистое свертывание крови.

Схема 7.3. Краткий алгоритм оказания первичной помощи ребенку в родильной комнате.

16