Эталон №1

Синдром острой коронарной недостаточности (острый коронарный синдром). Синдром нарушений ритма сердца. Синдром сердечной недостаточности. Синдром хронической коронарной недостаточности.

Предварительный диагноз: ИБС: ИМ без зубца Q на передней стенке, верхушке и боковой стенке ЛЖ от 21.04.97. СН1 класс по Killip.

План обследования:

ферменты крови (тропонин Т или I, МВ-КФК, миоглобин, АСТ) при рецидивировании болей; электролиты плазмы крови 1 р в сут 3 сут; коагулограмма ежедневно 3 сут; АЧТВ каждые 6-8 часов до получения двух значений, соответствующих целевым (65-85 сек), затем 1 раз в сутки, ОАК с гематокритом; биохимический анализ крови (ХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, креатинин, мочевая кислота; глюкоза, билирубин, общий белок) при поступлении. ЭКГ - ежедневно 3-4 дня, мониторное наблюдение ЭКГ.

Перед выпиской: ХМ ЭКГ, ЭхоКС, ВЭМ, после чего коронарография и консультация кардиохирурга.

Лечение:

- госпитализация в отделение интенсивной терапии;

- наблюдение за жизненно важными функциями (АД, ЧСС, ЧД);

- диета;

- в/в доступ, аспирин, гепарин в/в (доза по АЧТВ), нитроглицерин в/в, метопролол, предуктал.

Временная нетрудоспособность: до 4 мес по б/л.

Эталон №2.

Синдром нарушений ритма сердца. Синдром острой коронарной недостаточности; Синдром острой сердечной недостаточности (острой левожелудочковой недостаточности). Синдром хронической коронарной недостаточности.

Предварительный диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда без Q на передней стенке ЛЖ от 10.04.97, осложненный ранней постинфарктной стенокардией. Острый приступ трепетания предсердий, II тип, некоординированная форма от 20.04.97, осложненный сердечной астмой. СН II по Killip.

План обследования:

- ферменты крови (МВ-КФК, тропонин Т или I, ЛДГ1, АСТ); электролиты плазмы крови; коагулограмма, ОАК с гематокритом ежедневно; ЭКГ - ежедневная регистрация 3-4 дня. ХМ, ЭКГ, ЭХО-КС.

Лечение:

- перевод в палату интенсивной терапии, дать кислород, в/в доступ, подсоединить монитор, пульс-оксиметр, сфигмоманометр.

- премедикация, гепарин 5000, затем инфузия 12-15 Ед/кг/час 72±24 часа, экстренная кардиоверсия 50 Дж - 100 Дж - 360 Дж;

После восстановления ритма

- постельный режим, наблюдение за жизненно важными функциями (АД, ЧСС, ЧД);

- диета;

- аспирин, гепарин в/в инфузия до 96 часов или НМГ п/к, х2, нитроглицерин, метопролол, К-Мg-глюкозоинсулиновая смесь в/в, капотен, предуктал.

- при стабилизации состояния проведение коронароангиографии с последующим аортокоронарным шунтированием или баллонной ангиопластикой через 8 -21 день, если стабилизировать состояние больного не удается (сохраняются приступы стенокардии в покое и при минимальной физической нагрузке) показана экстренная коронароангиография и хирургическая реваскуляризация через 48-72 часа.

Эталон №3.

1. Синдром острой коронарной недостаточности.

2. Синдром острой левожелудочковой недостаточности с признаками малого сердечного выброса, централизации кровообращения, гипоперфузии тканей.

Предварительный диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда на передне-боковой стенке левого желудочка с Q от 21.04.97. Острая стадия. СН IV Killip. Кардиогенный шок от 21.04.97.

Дообследование и лечение:

- кислород;

- морфий по 2-3 мг в/в через 5-7 мин до 10 мг;

- катетер, начать инфузионную терапию, введение симпатомиметиков (по АД - в/в введение норадреналина, НА + допамин);

- аспирин 325 мг;

- решить вопрос о проведении тромболизиса стрептокиназой - 1500 000 за 60 мин, при противопоказаниях - гепарин.

После пребывания на б/л больной должен направляться на МСЭК для определения II гр. инв. на 1 год из-за неблагоприятного трудового прогноза. Через 3 месяца - коронарография и консультация кардиохирурга.

эталон № 4.

Синдром хронической коронарной недостаточности. Синдром повышения АД. Синдром Недостаточности кровообращения (систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка). Синдром нарушения ритма сердца. Синдром повышения массы тела.

Предварительный диагноз:

Вариант 1:

ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III стадия, мягкое течение. Ожирение II (метаболический синдром X?). Желудочковая экстрасистолия IV А класс по Lown. СН II ф.кл. II А ст.

Вариант 2:

ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Эссенциальная артериальная гипертония, II степень повышения АД. Гипертрофия ЛЖ. Желудочковая экстрасистолия IV класс по Lown. СН II ФК, IIА ст. Группа очень высокого риска (4). Ожирение II (метаболический синдром X?).

Дообследование:

- ОАК с гематокритом, электролиты. ТЗ, Т4, ТТГ. Билирубин, АСТ, АЛТ. - тест толерантности к углеводам;

- R-графия грудной клетки, ЭХО-КС в динамике. ХМ ЭКГ. ВЭМ.

Лечение:

- режим общий, ЛФК.

- гипохолестеринемическая диета, 2 рагрузочных дня в неделю, статины.

- аспирин, нитраты по требованию, бисопролол (метопролол), при неэффективности бета-блокаторов - кордарон, лизиноприл (эналоприл, фозиноприл) витамин Е.

- коронароангиография и хирургическая реваскуляризация.

эталон № 5.

Синдром нарушения ритма сердца. Синдром недостаточности кровообращения. Синдром хронической коронарной недостаточности.

Предварительный диагноз:

ИБС: стенокардия, напряжения III ФК. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии, приступы средней частоты, средней степени тяжести (пароксизм от 23.07.96.). СН II Б (III ФК по NYHA).

Лечение: Купирование пароксизма мерцательной аритмии: аспирин, гепарин 5000 Ед, пропранолол в/в, дигоксин в/в, поляризующая смесь, новокаинамид в/в. Если состояние больного нестабильное, проводят неотложную кардиоверсию (50-200-360 Дж). После восстановления ритма продолжаем терапию, направленную на лечение стенокардии и сердечной недостаточности: диета, К-Мg-глюкозоинсулиновая смесь в/в, лечение хронической недостаточности кровообращения, аспирин, статины.

Дополнительные методы исследования:

ОАК, БАК, контроль глюкозы, электролитов, коагулограммы. ДМ-ЭКГ, ВЭМ, ЭФИ, R-скопия грудной клетки, коронарография, консультация кардиохирурга.

Временная нетрудоспобобность на время купирования МА, затем решить вопрос о трудоспособности по выраженности НК.