Задача № 9

Больной М., 40 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на выраженную слабость, приступы головокружения, потливость, давящие боли за грудиной с иррадиацией под левую лопатку, возникающие при физических нагрузках (бег), не купируются нитроглицерином, проходят после приема валидола, одышку при высоких физических, нагрузках, приступы ритмичных сердцебиений, внезапно начинающихся и заканчивающихся, длящихся до 1 часа, сопровождающихся слабостью и головокружением, давящими болями за грудиной, возникают 1-2 раза в месяц, ни с чем не связаны.

Из анамнеза заболевания: больным себя считает в течение 2 лет. Заболевание началось со слабости и потливости, к которым через 1 год присоединились давящие боли за грудиной и одышка при тяжелых физических нагрузках и головокружения. Последние 3 месяца стали беспокоить приступы сердцебиений с частотой 1-2 р/мес.

Анамнез жизни без особенностей.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс - 90, ритмичный. АД 120/90 мм рт.ст. Систолическое дрожание передней грудной стенки по левому краю грудину. Сильный приподнимающий верхушечный толчок в 5 м/р на 1 см кнутри от левой СКЛ. Границы сердца: правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р, верхняя – 3 м/р, левая - на 1 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/р. Тоны сердца ясные, ритм правильный, в 3-4 м/р слева от грудины - систолический шум (при пробе Вальсальвы шум усиливается). Живот мягкий, б/б. Печень, селезенка не увеличены. Отеков нет.

Обследование:

БХАК: ТГ - 2,0 ммоль/л, общий холестерин - 4,5 ммоль/л. В-ЛП - 5,2

ЭхоКС: аорта в восходящем отделе умеренно уплотнена. Створки АК и МК не изменены. Умеренно выраженное переднесистолическое движение, в диастолу – касание передней створки МК о МЖП. ЛП - 50, ЛЖ - 44, МЖП - 18 мм, ЗСЛЖ - 11 мм, ММЛЖ - 300 г, ФВлж - 65%. На митральном клапане регургит. (++). На аорте систолический кровоток турбулентный с градиентом 50 мм рт.ст. На трикусп. клап. регург. (+). Пики Е/А - 0,6, ВИВРЛЖ - 112, СДЛА - 40 мм рт.ст.

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз.

3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение.

5. Прогноз, диспансеризация, мсэ. Задача 10

Больной С., 57 лет, поступил в кардиологическое отделение 13.05.99 с жалобами на одышку и сердцебиение при минимальной физической нагрузке, разговоре, приступы ночной одышки, слабость, отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье, не связанную с приемом жирной пищи.

Из анамнеза заболевания: страдает повышением АД с 35 лет, АД повышалось до 240/130 мм.рт.ст., препараты .назначенные доктором, принимал эпизодически. В 1997 г перенес инфаркт миокарда с зубцом Q передне-перегородочный с переходом на верхушку и боковую стенку ЛЖ, после чего появилась одышка при умеренной физической нагрузке, сердцебиение при нагрузке, слабость, постепенно одышка стала появляться при все меньшей физической нагрузке, стали появляться отеки на ногах к вечеру, приступы ночной одышки.

Из анамнеза жизни: курил20 лет, по 1 пачке в день, последние 2. года не курит. Мать умерла в 52 года, от инсульта, брат перенес ОИМ в 45 лет.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, диффузный цианоз, одышка при разговоре, дыхание везикулярное, жесткое, в нижних отделах легких - умеренное количество влажных хрипов. ЧД - 21 в 1 мин. АД 105/70 мм рт.ст. Пульс 80 в 1 мин, ритмичный, симметричный. Отеки на ногах до средней трети голеней. Нижний край печени пальпируется на 4 см ниже реберной дуги по правой СКЛ, плотный, 6олезненный.

Данные дополнительных методов обследования:

Общий анализ крови: ЭР - 5.6, НЬ - 167 г/л.

Биохимический анализ крови: общий холестерин – 7,0 ммоль/л, триглицериды 3,9 ммоль/л, креатинин - 95 ммоль/л, общий белок - 67 г/л.

ЭхоКС: ЛП - 50 мм, ЛЖ - 68 мм, ММЛЖ - 390 г, ИММЛЖ - 178 г/м², индекс сферичности ЛЖ - 0,78, КДО ЛЖ - 287 мл, ИКДО ЛЖ - 151 мл/м² (N - 82 мл/м²), ФВлж по Симпсону - 17%. Акинезия верхушечной 1/2 МЖП, верхушки, гипокинезия передней и боковой стенок ЛЖ. Правые отделы расширены. На митральном клапане регургитация (+++). Е/А - 3,15, ВИВРЛЖ - 20 мс, на трикуспид. клап. - регургитация (+++). Сист. ДЛА - 65 мм рт.ст.

При проведении стресс-ЭхоКС с низкими дозами дипиридамола признаков потенциально жизнеспособного миокарда не выявлено.

Рентгенография сердца: КТК - 61%.

На ЭКГ- признаки рубцовых изменений в передне-перегородочной, верхушечной и боковой зонах ЛЖ.

1. Выделить синдромы.

2. Поставить предварительный диагноз.