5. Прогноз, диспансеризация, мсэ.

ЗАДАЧА № 43

Больной С, 48 лет, поступил в клинику с жалобами на повышение температуры до38° с ознобом, слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, усиливающуюся в положении лежа, периодическое головокружение, тяжесть в правом подреберье. В течение последних 4 месяцев отмечает слабость, вялость, периодическое повышение Т до 37-38° С, длительностью в несколько дней, иногда сопровождались ознобом, профузным потом, болью в горле, связывает данные проявления с ОРЗ. Принимал аспирин, к врачу не обращался. В течение последнего месяца появилась одышка, появилось периодическое сердцебиение. Ухудшение в течение последней недели: появились перебои в работе сердца, головокружение, усилилась одышка, особенно беспокоит ночью, в положении лежа, что заставляет больного использовать несколько подушек. Появилась тяжесть в правом подреберье, похудел на 16 кг. В анамнезе частые ангины, ОРЗ. Наследственный анамнез не отягощен. Гемотрансфузий, травм не было.

Состояние средней тяжести, бледный, питание понижено. Т - 37,8. На конъюнктиве нижнего века - точечные геморрагии. На ладонных поверхностях пальцев рук, возвышающиеся над поверхностью кожи красноватого цвета узелки. Утолщение концевых фаланг пальцев. Над легкими при аускультации дыхание с жестким оттенком, в нижних отделах - крепитация. ЧД-22/мин. Верхушечный толчок усиленный, разлитой в VI м/р на 1,5 см влево от СКЛ. Пульс - симметричный, аритмичный 90/мин. АД - 110/40 мм рт.ст. Пульсация сонных артерий. Капиллярный пульс. Печень по Курлову 11х9х7 см, край выступает +2 см, чувствительный при пальпации. В левом подреберье пальпируется мягкая, умеренной плотности селе­зенка.

Лаб-но: ОАК: Ле - 8.6х10⁹/л, Эр. - 2,9х10¹²/л, Нв -100 г/л, СОЭ - 32 мм/час, Тр. 100х10⁹ /л, СРБ++, ОАМ: уд.вес - 1018, белок - 0,99г/л, эритроциты - 9-10, лейкоциты 5-8 в п/зр.

1. Выделите синдромы и его обоснование.

2. Предварительный диагноз

3. Допол. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз, диспансеризация, мсэ.

ЗАДАЧА № 44.

Больная Н., 26 лет, продавец. Жалобы на слабость, периодические головные боли диффузного характера, повышение т до 38,0° С, отеки век, больше утром, отеки на ногах, периодические парестезии на коже конечностей, выпадение волос, ноющие боли в околопупочной области, не имеющие четкой связи с приемом пищи, понижение аппетита, потерю веса (5-6 кг за последний месяц), артралгии мелких суставов.

Больной себя считает в течение 2,5 лет, когда после отдыха на юге появились слабость, нестойкие атралгии кистей, боли в мышцах голеней, повышение Т до 37,5° С по вечерам. Через 3 месяца обратилась к врачу (в ОАК анемия Нв - 100 г/л, СОЭ - 35 мм/час), ОАМ - без патологии. Получала амбулаторно НПВС с незначительным эффектом. Два года назад при повторном обследовании выявлена анемия Нв - 89г/л, СОЭ - 42 мм/час, в ОАМ - белок 0,99г/л, Эр. - 40-50 в п/зр. Госпитализирована в ЦРБ, назначен преднизолон в позе 60 мг/сут. На фоне терапии состояние субъективно улучшилось. В течение последнего года появилось умеренное выпадение волос. Последнее ухудшение в течение 2 мес. вышеуказанные жалобы прогрессировали после психо-эмоционального стресса. В тяжелом состоянии доставлена сан. авиацией в ОКБ.

Общее состояние тяжелое. Кожные покровы сухие и бледные. На волосистой части головы - алопеция. Увеличены подмышечные, паховые л/у. Питание понижено. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах слева значительно ослаблено. Побочных дыхательных шумов нет. Границы сердца: ЧСС = ПС = 96 в/мин. АД - 180/110 мм.рт.ст. Живот мягкий, диффузная чувствительность при пальпации. Печень по Курлову 12x10x10 см. Селезенка +2 см. Отеки в области голеностопных суставов и н/трети голеней.

ОАК: Нв - 81 г/л, ЦП - 0,9, Ле - 4х10⁹/л, Лимф - 20%, п/я - 4%, с/я - 79%, Э - 1%, СОЭ - 60 мм/час. ОАМ - 1020, белок 1,65 г/л, Эр. - 40, Ле - 7-10 в п/зр. Суточная протеинурия - 2,8 г/сутки. БАК - АСТ - 49 усл. ед, АЛТ - 51 усл. ед, общ. билирубин 21 мкмоль/л, креататинин 0,112 ммоль/л, мочевина 6,8 ммоль/л.

ЗАДАЧА № 45

Больная А., 46 лет. Жалобы на посинение кожи пальцев стоп и кистей, снижение массы тела, укорочение пальцев кистей, необходимость запивать водой сухую еду, сухой кашель, невозможность полного открывания рта, похудание на 14 кг за 3 года, одышку при ходьбе.

Из анамнеза: больна в течение 6 лет. Заболевание началось с беспричинной лихорадки 37,2-37,6° С. Тогда же стала отмечать побеление пальцев стоп и кистей на холоде. Через 2 года начала отмечать уплотнение кожи кистей и лица. В последние 3 года появилась необходимость запивать сухую еду. Полтора года назад впервые появились изменения в анализах мочи.

Об-но: Укорочение дистальных фаланг пальцев кистей. Цианоз кожи кистей, стоп, носа, ушных раковин. Язвочки на коже кистей не заживают в течение месяца.

Уплотнение кожи конечностей туловища и лица. Черты лица заострены, кисетообразные складки вокруг рта. Контрактуры проксимальных межфаланговых суставов. В легких в задне-базальных отделах, выслушивается незвучная крепитация. ЧД 24 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Рс - 80, АД -180/120.

Общий ан. крови: Л - 5,7х10⁹/л, СОЭ - 37мм/час, СРБ+, РФ 1:80, Lе-клеток нет, АНФ отр., креатинин крови 0,284 ммоль/л. Общ. ан. мочи: уд. вес - 1012, белок - 0,29 г/л, Эр - 2-5, Л - 3, ЦИЛ - 1-2 в п/зр.

1. Выделите синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.