Эталон №17

Синдромы: Синдром нарушения ритма.

Диагноз: Синдром WPW: пароксизмальная АВ ортодромная тахикардия, частые приступы средней степени тяжести. СН 0.

Лечение: при стабильном состоянии - вагусные пробы, ЧпЭС, аденозин, если состояние больного продолжает оставаться стабильным - верапамил. При нестабильном состоянии - кардиоверсия 100-200-360 Дж.

Обследование:

- ЭКГ в 12 стандартных отведениях; ЭФИ; длительное мониторирование ЭКГ; ЭХО-кардиоскопия; R-графия органов грудной клетки; R-графия шейного и грудного отделов позвоночника; исследование вегетативного статуса;

- ОАК с Ht и ОАМ; БХ анализ крови - белок, глюкоза, креатинин, билирубин, К, Са, Мg, Сl, Nа, ХС, ТГ, α-ХС;

- коагулограмма

- определение уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы (ТЗ, Т4).

После дообследования решение вопроса о хирургическом лечении, при невозможности - медикаментозное лечение - атенолол 50-100 мг/сут, при неэффективности - кордарон по схеме (насыщение 800 мг/сут 10 дней, далее 200 мг/сут).

Эталон №18

Синдром АГ. Синдром энцефалопатий.

Диагноз:

Вариант 1: Гипертоническая болезнь, II стадии, тяжелое течение. Кризы II типа. Дисциркуляторная энцефалопатия I степени, СН 1ФК.

Вариант 2: Эссенциальная артериальная гипертония, III степень повышения АД. Кризы II типа. Гипертрофия ЛЖ. Дисциркуляторная энцефалопатия I. Группа очень высокого риска (4). СН I.

Дообследование:

1. Электролиты.

2. Ан-з мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому, проба Реберга.

3. ЭКГ, ХМЭКГ, ЭХО-КС, ВЭМ

4. Глазное дно.

5. R-грудной клетки

6. Допплер почечных сосудов.

7. R-графия черепа, ЭЭГ, транскраниальный допплер.

8. Консультация невропатолога

Лечение:

1. Режим II, стол 10.

2. Криз купировать: 10 мг (1т) коринфара п/язык.

3. Плановое лечение: бета-блокаторы (небиволол 5 мг/сут, бисопролол 5-10 мг/сут), при неэффективности (АД > 130/85) добавить мочегонные (гипотиазид начиная с 12,5-25 мг или арифон-ретард (индапамид) 1,5мг/суг)); курсовой прием или парентерально препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм (актовегин, курантил, кавинтон).

МСЭ - нетрудоспособность на период декомпенсации, Д. наблюдение - III гр.

Эталон №19

Синдром хронической недостаточности. Синдром нарушений ритма сердца. Синдром дисциркуляторной энцефалопатии. Синдром кардиалгий. Синдром нарушений липидного обмена.

Диагноз:

Вариант 1:

Гипертоническая болезнь, II стадии, мягкое течение. Персистирующая (?) форма МА. СН II ФК. Ожирение (ст. - ?).

Вариант 2

Эссенциальная артериальная гипертония, II степень повышения АД, гипертрофия ЛЖ. Персистирующая (?) форма МА. СН IIФК. Группа высокого риска (3). Ожирение (ст-?).

Лечение:

- гипохолестериновая диета, ограничение соли.

- ИАПФ (фозиноприл, лизиноприл), бета-блокаторы (метопролол, бисопролол), варфарин (фенилин) (МНО = 2-3), панангин (магне- В6) - в течение 4 недель.

- Госпитализация для плановой кардиоверсии. При восстановлении синусного ритма продолжить прием этих препаратов в течение 4 недель, затем отменить антикоагулянты, заменив их на аспирин (курантил).

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ЗАДАЧА № 20

Больной М., 15 лет, учащийся средней школы. Обратился к участковому терапевту с жалобами на сухой надсадный кашель, усиливающийся по ночам, головные боли, боли в мышцах, одышку при незначительной физической нагрузке, осиплость голоса, озноб.

Болен в течение 7 дней, когда после переохлаждения повысилась температура тела до 37,8о С, появились боли в горле. Через 2 дня состояние ухудшилось: усилилась слабость, появился сухой кашель и одышка при физической нагрузке, температура тела повысилась до 38,5°С.

При объективном обследовании: кожные покровы влажные, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД - 22 / мин.

При сравнительной перкуссии легких - тон ясный легочный. Голосовое дрожание не изменено. При аускультации легких над всей поверхностью выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Справа в подлопаточной области выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы, уменьшающиеся после покашливания.

Тоны сердца ясные, ЧСС 98/ мин., ритм правильный. АД 90/60мм рт. ст.

Со стороны других органов и систем без патологии.

Вопросы:

1. Выделите клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Перечислите возможные этиологические факторы этого заболевания.

4. План обследования данного пациента.

5. Назначьте лечение.

ЗАДАЧА№ 21.

Больная Т., 60 лет. Длительное время беспокоят загрудинные боли давящего характера при физической нагрузке. Три года назад были сильные боли за грудиной, которые возникли утром в покое и длились в течение 2 часов до момента их купирования бригадой "скорой помощи". Лечилась в стационаре в течение 1,5 мес. Последние 2 мес. больная отмечает появление одышки, вначале при физической нагрузке, а затем в покое. Одышка в настоящий момент усиливается в положении лежа, больше на левом боку. По поводу этих жалоб больная госпитализирована в стационар неделю назад.

Объективно: диффузный акроцианоз, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Отмечается притупление перкуторного звука справа с косовосходящей границей, наиболее высокой по задней подмышечной линии (до 5-го ребра). В этой же проекции определяется ослабление везикулярного дыхания, а в нижних отделах его отсутствие. Слева в нижних отделах при аускультации дыхание ослабленное вези­кулярное, крепитация. ЧДД 26 /мин. Тоны сердца ослаблены, ритм галопа, систолический шум на верхушке, ЧСС 106 /мин., 1-2 экстросистолы в минуту, АД 100/120 мм рт.ст.

Живот при пальпации мягкий; печень по краю реберной дуги, безболезненна.

Вчера у больной появился сухой кашель, озноб, повысилась температура тела до 38,5°С, усилились одышка и общая слабость.

Лечащий врач отметил усиление цианоза, ЧДД возросла до 26/мин., ЧСС 120/мин., АД 96/60 мм рт.ст.

Вопросы:

1. Выделите клинические синдромы.

2. Поставьте предварительный диагноз на момент госпитализации пациентки.

3. Составьте план обследования. Предполагаемые результаты.

4. Что произошло с пациенткой вчера и каковы вероятные механизмы этого явления.

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. Назначьте лечение больной на момент поступления. Как оно изменится на сегодняшний день?

7. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

ЗАДАЧА № 22.

Больной К., 60 лет. Ранее работал слесарем. Беспокоят головные боли, одышка в покое, кашель со слизисто - гнойной мокротой, отеки на ногах, давящие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке (подъем на 2-ой этаж).

Считает себя больным более 20 лет, когда заметил появление кашля со слизистой мокротой в зимнее время. Периодически мокрота становилась гнойной, одновременно отмечал появление слабости. Подобные эпизоды проходили либо самостоятельно, либо после лечения у терапевта в поликлинике по месту жительства. Около 10 лет назад появилась одышка при физической нагрузке и усиление кашля и одышки во время обострения заболевания. Два последних года отмечает появление давящих болей за грудиной, характер, условия возникновения и купирования которых за последнее время не изменились. За последний год наблюдает появление отечности ног, больше к вечеру.

В армии служил в танковых войсках. Алкоголем не злоупотреблял. Курит с семнадцатилетнего возраста по 1 пачке сигарет в день. Профессиональных вредностей не было. Лекарственная непереносимость: при применении пенициллина возникала крапивница.

Объективно: состояние больного средней тяжести, гиперстеник, кожные покровы и видимые слизистые цианотичны, акроцианоз, шейные вены - набухшие. Грудная клетка циллиндрической формы. ЧДД 22/мин. Перкуторный тон ясный легочный. При аускультации - ослабленное, жесткое дыхание, сухие хрипы разного тембра, меняющиеся по локализации и интенсивности после покашливания. Верхушечный толчок в 5 межреберье по левой СКЛ, удовлетворительных характеристик. Определяется эпигастральная пульсация. Тоны сердца: ослабление 1 тона на мечевид­ном отростке грудины, акцент 2 тона во 2 межреберье слева, систолический шум на мечевидном отростке, ЧСС 90 / мин., ритм правильный. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 2,5 см кнаружи от правого края грудины, левая - по левой СКЛ в 5 межреберье, верхняя - верхний край 3 ребра. АД 140/90 мм рт.ст. Живот ок­руглой формы, печень + 4 см из-под края реберной дуги, по Курлову 12 - 10 - 8 см. Отеки на ногах до средней трети голени, холодные неподвижные. Общий анализ крови: эр. - 6 млн./мл, Нв - 200 г/л, Ht - 55%, лейк. - 8,0 млн./мл, СОЭ 2 мм/ч.

Вопросы:

1. Выделите клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования, предполагаемые результаты.

4. Назначьте лечение.

ЗАДАЧА №23.

Больная Ч., 23 года, секретарь-референт. Считает себя больной в течение двух месяцев, когда после ОРЗ стал беспокоить сухой, приступообразный кашель, иногда сопровождающийся отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливался при - физической нагрузке, при выходе на улицу в холодную погоду, во время пребывания в парикмахерской. Последний месяц при использовании лака для волос и иногда в накуренном помещении стали беспокоить периоды затруднения дыхания, повторяющиеся 2-3 раза в неделю днем.

Из анамнеза жизни: в детстве болела корью, паротитом. Курит в течение 2 лет по 1 пачке сигарет в день. Месячные с 13 лет, регулярные. Замужем. Беременностей не было.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Кифосколиоз.

В легких дыхание жесткое, везикулярное, дыхательных шумов нет, ЧДД 20 / мин. Тоны сердца ясные, ЧСС 82 /мин., ритм правильный. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. АД 146/86 мм рт ст. Живот обычной формы, безболезненный при пальпации.

Вопросы:

1. Сделайте выводы из анамнеза и выделите клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какими методами можно подтвердить предполагаемый диагноз?

4. Каковы направления лечения. Сделайте конкретные назначения.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

Задача № 24.

Больная Ш., 32 года. Предъявляет жалобы на затруднение сделать вдох и выдох, на постоянное ощущение свистов и хрипов в грудной клетке, малопродуктивный кашель возникающий без видимой причины, на чувство стеснения в грудной клетке и периоды сердцебиений, на заложенность носа, отмечает значительное ограничение обычной физической нагрузки и плохой сон, связанный с ухудшением состояния ночью.

Указывает, что заболела около двух недель назад, когда впервые возникли приступы удушья с частотой 5-6 раз за сутки, в том числе 2 из них были ночными. Связывая это с простудой, пациентка самостоятельно начала прием бромгексина и поливитаминов "Ревит", к врачу не обращалась. На фоне приема препаратов состояние ухудшилось: появилось постоянное затруднение дыхания, приступы удушья возникали часто, стали намного тяжелее, провоцировались физической нагрузкой, резкими запахами, табачным дымом, отмечала постоянное сердцебиение. Ранее подобные тяжелые состояния не возникали, но отмечает, что около двух раз были приступы затрудненного дыхания, сопровождавшиеся ощущением хрипов в грудной клетке во время лечения у участкового терапевта по поводу простудных заболеваний (из медикаментов, которые принимала в эти периоды припоминает только бромгексин, аспирин, поливитамины и бисептол).

Из ранее перенесенных заболеваний: редкие ОРЗ, хронический ринит и полипоз носа. Около двух недель назад во время тяжелой работы на садовом участке внезапно появились резкие боли в поясничной области опоясывающего характера с иррадиацией в правую ногу, лечилась самостоятельно - принимала вольтарен в таблетках, боли в пояснице уменьшились, прием вольтарена продолжает и на данный момент.

Указывает, что подобные приступы были у матери, когда она принимала анальгин по поводу частых головных болей. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Месячные с 14 лет, регулярные. Беременностей - 3: 2 родов, 1 медицинский аборт.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, сидит с наклоном вперед, разговаривает отдельными фразами, дистантные хрипы. Кожные покровы чистые, цианотичные; повышенного питания. Дыхание через нос затруднено. Грудная клетка эмфизематозна, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторный тон с коробочным оттенком. Аускультативно: дыхание ослаблено, свистящие хрипы, ЧДД = 30/мин. Границы относительной сердечной тупости: левая на 1,5 см кнутри от СКЛ в 5 межреберье, правая - 4 межреберье по правому краю грудины, верхняя - верхний край 3 ребра. Тоны сердца приглушены, акцентуация сохранена, ритм правильный, ЧСС = 110/мин., АД = 95 / 60 мм рт.ст. Живот правильной формы, безболезненный, печень не увеличена.

Вопросы:

1. Сделайте выводы из анамнеза.

2. Выделите клинические синдромы.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования пациентки.

5. Назначьте лечение.