7. Методы родостимуляции

Ранняя амниотомия

Инфузия окситоцином (см. стандарт «Индукция родов»)

Использование простагландинов с целью родостимуляции противопоказано

1. Ранняя амниотомия – вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки 5 см и меньше

2. Инфузия окситоцином (см. стандарт «Индукция родов»)

(см. стандарт «Индукция родов»)

(см. стандарт «Индукция родов»)

Пациентка, которой проводится родоусиление никогда не должна оставаться одна

Приложение

Первый день последней нормальной менструации следует расценивать как день 0, а не как день 1.

Дни 0-6 соответственно составляют «полную нулевую лунную неделю»

дни 7-13 – «полную первую неделю» и соответственно 40-я неделя беременности является синонимом понятия «полные 39 недель»

Если дата последней нормальной менструации не известна, срок беременности следует определять на основании более надежных клинических данных. При подсчете (вычислении) срока беременности должны учитываться как недели так и дни.

Дородовое излитие околоплодных вод

1. Дородовое излитие околоплодных вод

2. Код протокола: H-O-015

3. Код (коды) поМкб-10:

О42 Преждевременный разрыв плодных оболочек

О42.0 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24

часа

О42.1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24 часа

безводного периода

О42. 2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов связанная с

проводимой терапией

О42.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек не уточнённый

4. Определение: Дородовое излитие околоплодных вод – спонтанный разрыв

амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки (1).

Дородовое излитие вод (ДИВ) при недоношенной беременности осложняет течение

беременности только в 2% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и является

причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности [18, 21, 22].

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при

недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких [17]. Риск для

матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом. Доказана связь между восходящей

инфекции из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. Каждая третья пациентка с

ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов

культуры генитального тракта [15,16], более того, исследования доказали возможность

проникновения бактерий через интактные мембраны [19,20]. Имеется множество

публикаций, в которых обсуждаются вопросы выявления плодов с ВУИ, роли

профилактического назначения антибиотиков, токолитиков и кортикостероидов,

оптимального гестационного возраста для родоразрешения и т.д. Данный протокол

оценивает доказательства эффективности существующих методов диагностики и лечения

состояний, связанных с ДИВ, а также предлагает практические рекомендаций по их

ведению.

5. Классификация:

Клинический диагноз МКБ-10

Излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности

при гестационном сроке с 22 до 27 недель.

0.42;0.42.0; 0.42.2; 0.42.1;

0.42.9

«Излитие оклоплодных вод до начала преждевременных

родов» – при разрыве плодных оболочек с 28 до 37 полных

недель беременности.

0.42;0.42.0; 0.42.2; 0.42.1;

0.42.9

«Излитие околоплодных вод до начала срочных родов» – при

разрыве плодных оболочек, начиная с 37 недели

беременности.

0.42;0.42.0; 0.42.2; 0.42.1;

0.42.9

6. Показания для госпитализации (плановой, экстренной):

Плановая – отсутствует.

Экстренная - беременная должна быть госпитализирована в кратчайшие сроки при

установленном факте ДИВ. Госпитализация должна быть осуществлена в любом сроке

гестации, независимо от времени установленного несвоевременного излития вод,

паритета родов, возраста беременной и других анамнестических, лабораторных или

клинических факторов.

7. Диагностические критерии:

7.1. жалобы и анамнез:

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Во многих случаях, диагноз очевиден в связи с внезапно хлынувшей из влагалища

прозрачной жидкостью с характерным запахом, впоследствии – продолжающимися

небольшими ее выделениями.

7.2. физикальное обследование

При подозрении на ДИВ пальцевое влагалищное исследование противопоказано, так

как увеличивает риск распространения инфекции (2b)[5] и вряд ли будет полезно для

определения тактики дальнейшего ведения беременности и родов. Если разрыв оболочек

произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена.

Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора

анамнеза:

1. Предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество

выделений через 1 час.

2. Произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами –

жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде,

подтверждает диагноз.

3. Провести «нитразиновый тест» (15% ложноположительных ответов).

4. Провести цитологический тест - симптом «папоротника» (частота ложно

отрицательных ответов более 20%).

5. Провести УЗИ – олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости

из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (2b)[5].

6. Данные объективного акушерского осмотра, подтверждающие наличие маловодия.

Ведение ДИВ при гестационном сроке до 34 недель беременности:

1. Перевод в акушерский стационар III уровня или, при отсутствии такового, в

любой стационар II уровня, где может быть оказана квалифицированная

помощь недоношенным детям.

2. Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра).

3. Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате отделения

патологии беременности (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода,

выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением

специального листа наблюдений в истории родов). При возникновении

родовой деятельности – перевод в родильное отделение.

4. Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48

часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса

кортикостероидов (2a)[5].

5. Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза

ДИВ и продолжается до рождения ребенка, но не более 7 дней

6. Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды.

Кортикостероиды противопоказаны при имеющихся признаках инфекции.

Продолжительность выжидательной тактики зависит от:

1. гестационного срока (в 22-31 неделю – ценна каждая неделя, в 32-34 недели –

каждые 2-3 дня);

2. состояния плода;

3. наличия инфекции.

Признаки инфекции:

• лихорадка матери (>38° C);

• тахикардия плода (>160 уд/мин);

• тахикардия матери (>100 уд/мин) – все три симптома не являются патогномоничными;

• выделения из влагалища с гнилостным запахом;

• повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками

инфекции).

Тактика Риск Преимущества

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Активная 1. Родовозбуждение:гиперстимуляция;

увеличение частоты КС,

боль, дискомфорт;

2. Недоношенность谺_______W:

РДС;внутричерепное кровоизлияние;дистресс плода;некротизирующий энтероколит

новорожденных;

3. Развитие септических осложнений у матери

Предупреждение инфекции

Выжидательная Развитие инфекции 1. Ускоряет созревание

легких у плода. Реализация действия кортикостероидов.

2. Выигрыш времени для перевода в стационар III уровня.

3. Плод растет.

4. Развитие спонтанной

родовой деятельности

с__