II.Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)

Дописать схему и дозировку

Простагландины Е₂ (динопростон)

Простагландины Е ₁ (мизопростол)

III. Зрелая шейка матки (по Бишопу 9 баллов и более)

1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря (возможно, предложение пациентке после 41 недель)

2) амниотомия

3) инфузия окситоцином (после амниотомии)

1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря проводится до начала родовозбуждения другим методом. Метод является простым в исполнении. Не требует затрат.

Пациентка должна быть информирована, что:

- процедура может быть болезненна

- не увеличивает риск инфицирования

- возможен ДРПО

- кровотечение при низкорасположенной плаценте или оболочечном прикреплении сосудов пуповины

Техника отделения плодных оболочек от нижнего полюса матки:

• информировать беременную и получить письменное согласие

• уложить пациентку на спину

• ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки

• убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды)

• помочь беременной встать

• занести данные в историю родов

2. Амниотомия

Искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента.

Условия амниотомии:

- головное предлежание плода

- Уверенность в соответствии головки плода данному тазу

- соблюдение правил профилактики инфекций

При многоводии для профилактики ПОНРП и выпадения пуповины амниотомию лучше производить иглой. Околоплодные воды необходимо выводить медленно (вдоль руки)

Недостатки амниотомии:

1. Повышение риска

• Восходящей инфекции, выпадение петель пуповины

• Вертикальная передача инфекции, например, ВИЧ

• кровотечение

2. непредсказуемые и иногда продолжительный интервал времени до начала родов

3. эффективна лишь в 50% случаев

Техника амниотомии

• информировать беременную и получить письменное согласие

• выслушать сердцебиение плода в течение одной минуты

• уложить пациентку на спину

• подложить чистое судно под таз

• указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, провести отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки

• другой рукой взять браншу пулевых щипцов и ввести в цервикальный канал между указательным и средним пальцем другой руки, стараясь не касаться мягких тканей

• подцепить оболочки и вскрыть их, медленно выпустить воду

• провести осмотр околоплодных вод (количество, цвет, примеси)

• выслушать и оценить сердцебиение плода

• занести данные в историю родов

3) Инфузия окситоцина

Проводится только при вскрытом плодном пузыре.

1. Проводится только в стационаре в родовом блоке. Акушерка присутствует постоянно

2. Ведение партограммы акушеркой с момента поступления пациентки в родовой блок

3. При проведении родовозбуждения простагландинами последующая инфузия окситоцина не ранее, чем через 6 часов!

4. Контролировать инфузии по возможности инфузоматом

5. Длительность родовозбуждения не должна превышать 6 часов.

6. Проводить строгий контроль состояния плода: КТГ монитор, при отсутствии - аускультация каждые 15 минут, оценка схваток каждые 30 минут

7. При возникновении гипертонуса или признаков угрожающего состояния плода немедленно прекратить введение препарата

8. Время начала родовозбуждения обязательно документировать в истории родов

Схема введения окситоцина

• 5 ЕД окситоцина развести в 500 мл изотонического раствора

• введение начать с 4 кап/мин, что соответствует примерно 2 мЕд/мин.

• увеличивать скорость инфузии каждые 30 мин. (доза увеличивается - см. таблицу №1) до достижения: 3 схватки за 10 мин. продолжительностью 40 сек. и более

• поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной

и продолжить введение окситоцина до родоразрешения и первые 30 мин. после родов

• обязательна периодическая запись КТГ (каждый час продолжительностью не менее 15 мин. исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование)

В случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 сек. частотой 5 и более за 10 мин.): остановить инфузию окситоцина и в/в медленно в течение 5-10 мин. провести токолиз гексапренолином в дозе 10 мкг, предварительно растворив в 10 мл 0.9% NaCl

• адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/мин, что примерно соответствует 20 кап/мин.

• максимально допустимая скорость введения окситоцина – 20 мЕд/мин (40 кап/мин)

• в исключительных случаях, когда требуется превысить эту концентрацию, она не должна быть более 32 мЕд/мин (64 кап/мин)

• эффективность индукции оценивается через 2.5-3 часа с начала введения окситоцина.

Раствор окситоцина: 5 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора

Концентрация: 10 мЕД/мл

В/в доза окситоцина, пересчет в капли: 1 мл = 20 капель

Таблица №1

Концентрация раствора окситоцина	Доза окситоцина м/ЕД/мин	Капель в минуту	Объем инфузии в час (мл/час)
5 ЕД в 500 мл физиологического раствора (10 мЕД/мл)	1 мЕД	2	6 мл/час
	2 мЕД	4	12 мл/час
	3 мЕД	6	18 мл/час
	4 мЕД	8	24 мл/час
	5 мЕД	10	30 мл/час
	6 мЕД	12	36 мл/час
	7 мЕД	14	42 мл/час
	8 мЕД	16	48 мл/час
	9 мЕД	18	54 мл/час
	10 мЕД	20	60 мл/час
	11 мЕД	22	66 мл/час
	12 мЕД	24	72 мл/час
	13 мЕД	26	78 мл/час
	14 мЕД	28	84 мл/час
	15 мЕД	30	90 мл/час
	16 мЕД	32	96 мл/час
	17 мЕД	34	102 мл/час
	18 мЕД	36	108 мл/час
	19 мЕД	38	114 мл/час
	20 мЕД	40	120 мл/час

Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕД/мин родовая деятельность не установилась у первородящих женщин возможно использование более высоких концентраций окситоцина в дозе 10 ЕД в 500 мл физиологического раствора со скоростью 30 кап/мин, (30 мЕД/мин), повышать скорость введения на 10 капель каждые 30 минут до установления адекватной родовой деятельности (см. таблицу №2)

Раствор окситоцина: 10 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора

Концентрация: 20 мЕД/мл

В/в доза окситоцина, пересчет в капли: 1 мл = 20 капель

Таблица №2

Концентрация раствора окситоцина	Доза окситоцина м/ЕД/мин	Капель в минуту	Объем инфузии в час (мл/час)
10 ЕД в 500 мл физиологического раствора (20 мЕД/мл)	1 мЕД	1	3 мл/час
	2 мЕД	2	6 мл/час
	3 мЕД	3	9 мл/час
	4 мЕД	4	12 мл/час
	5 мЕД	5	15 мл/час
	6 мЕД	6	18 мл/час
	7 мЕД	7	21 мл/час
	8 мЕД	8	24 мл/час
	9 мЕД	9	27 мл/час
	10 мЕД	10	30 мл/час
	11 мЕД	11	33 мл/час
	12 мЕД	12	36 мл/час
	13 мЕД	13	39 мл/час
	14 мЕД	14	42 мл/час
	15 мЕД	15	45 мл/час
	16 мЕД	16	48 мл/час
	17 мЕД	17	51 мл/час
	18 мЕД	18	54 мл/час
	19 мЕД	19	57 мл/час
	20 мЕД	20	60 мл/час

Если хорошая родовая деятельность не установилась при скорости ведения 60 кап/мин (60мЕ/мин), показано родоразрешение путем кесарево сечение

Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕ/мин родовая деятельность не установилась у повторно родящих женщин и у женщин с рубцом на матке, необходимо родоразрешение путем операции кесарево сечения

Родостимуляция – усиление родовой деятельности при сроке гестации 22 недели и более.

Показание – слабость родовой деятельности

Противопоказания:

- повышенная чувствительность к препарату

- рубец на матке после корпорального кесарева сечения

- обструктивные роды (клинически узкий таз)

- ПОНРП

- неправильное положение и предлежание плода

- угрожающий разрыв матки

- угрожающее состояние плода