5.7. Бинауральное слухопротезирование

За последнее время практика слухопротезирования поставила перед специалистами, занимающимися этой проблемой, новые вопросы: как пользоваться СА, если нарушения слуха установлены в обоих ушах, причем степень выраженности тугоухости в разных ушах неодинакова? Какое ухо в этих случаях следует протезировать — хуже слышащее или лучше слышащее, или же надо протезировать оба уха, реализуя таким образом бинауральное протезирование? Значительное развитие радиотехники сделало доступным решение этой проблемы.

Уже в 1912 г. бинауральный СА сконструировал С. 8оге1. Появилась реальная возможность сравнения эффективности монаурального и бинаурального протезирования. Последнее привело многих исследователей, занимавшихся изучением данного вопроса, к твердому убеждению, что пользование бинауральными СА более эффективно, чем пользование монауральными. По утверждению Я.С.Темкина, К.Л.Хилова, И.М.Белова, при двустороннем протезировании заметно улучшается разборчивость речи. Например, если протезирование одного уха обеспечивает 60 %-ную разборчивость речи, а протезирование другого уха дает 70 %-ную разборчивость, то бинауральное протезирование поднимает у этого человека разборчивость речи до 85 %.

Однако бинауральное протезирование до сего времени не получило должного распространения. Это объясняется тем, что еще имеются противники бинаурального протезирования и, кроме того, по-видимому, врачи недостаточно настойчиво пропагандируют его преимущества перед теми, кто нуждается в слуховых протезах.

При использовании бинауральной коррекции возникает ряд вопросов, требующих четкого ответа.

Каковы преимущества бинаурального слухопротезирования перед монауральным ?

Прежде всего это улучшение разборчивости речи в условиях мешающего шума, а также выраженное повышение локализационных способностей восприятия.

Могут ли эти преимущества быть измерены?

При бинауральном слухопротезировании заушными СА на 2 — 3 дБ снижается фоновый шум и на 6 — 7 дБ — эффект тени головы. Оба эти параметра являются аддитивными, из чего следует, что бинауральное слухопротезирование обеспечивает эффект, превышающий достигаемый при монауральном примерно на 10 дБ. При интерпретации таких данных в аспекте разборчивости речи это означает повышение разборчивости примерно на 40%.

При бинауральном протезировании карманным СА эффект тени головы, естественно, исключается, хотя положительный эффект подавления фонового шума на 2 — 3 дБ сохраняется. Это также выражается в 10 %-ном повышении разборчивости речи.

При каких условиях проявляются преимущества бинаурального слухопротезирования ?

Преимущества бинаурального слухопротезирования наглядно обнаруживаются в условиях наличия реверберации, но также и без нее при наличии фонового шума. В тишине увеличение разборчивости речи статистически недостоверно, хотя повышение локализационной способности очевидно.

При каких формах тугоухости бинауральное слухопротезирование более перспективно?

При решении данного вопроса наиболее существенными оказываются задачи, обусловленные определением минимальной стимуляции, учитывающей величину, необходимую для участия уха в бинауральном восприятии.

Рассмотрим подходы к назначению бинаурального слухопротезирования людям с различными видами нарушения слуха шумовой этиологии.

Определение разборчивости речи в звукозаглушенной камере часто не может дать достаточно убедительных данных для подтверждения или отрицания преимуществ бинаурального усиления. Субъективные оценки относительно большей эффективности бинауральной коррекции могут быть объяснены рядом факторов. Исключение или минимизация эффекта тени головы имеет особое значение для пациентов с высокочастотным снижением слуха и, в частности, с тугоухостью шумовой этиологии. Достаточно действенным является и степень центрального высвобождения от маскировки. Абсолютные бинауральные пороги на 2 — 3 дБ ниже порогов монауральных. При надпороговых уровнях интенсивности, на которых больные и воспринимают усиленные звуки, суммация возрастает до 6— 10 дБ. Это означает, что при бинауральном слухопротезировании для достижения равных уровней громкости необходима установка регулятора громкости СА на более низкие уровни интенсивности по сравнению с монауральным слухопротезированием. Последнее, в свою очередь, значительно снижает проблему обратной акустической связи. Кроме того, если при бинауральной стимуляции громкость звуков больше, чем при монауральной, с целью предотвращения достижения порогов дискомфорта логично было бы ограничить максимальную мощность СА. Однако между бинауральными и монауральными порогами дискомфорта отсутствуют достоверные различия. Это означает, что при бинауральном слухопротезировании происходит расширение динамического диапазона слухового восприятия.

Наиболее распространено бинауральное слухопротезирование при симметричном снижении слуха. Больные с таким типом нарушения слуха выделяют те же преимущества бинаурального слухового восприятия, что и люди, имеющие нормальный слух, хотя у первых они менее выражены. Вместе с тем не следует забывать о дополнительных искажениях, вносимых самими СА, а также возможных временных задержках и фазовых изменениях, снижающих эффективность бинауральной коррекции. Однако, несмотря на все это, преимущества бинаурального слухопротезирования перед монауральным для этой группы больных не вызывают сомнения.

Подходы к бинауральному слухопротезированию (определение параметров коррекции) аналогичны подходам, применяемым при монауральной коррекции. Времени на обследование при этом требуется на 25 % больше. Нередко используются и некоторые отклонения от классических методик. В частности, если у больного возникают проблемы с усилением высокочастотных звуков, возможно уменьшение усиления в высокочастотной области на соответствующем ухе при условии компенсации высокочастотного усиления на противоположном ухе.

При бинауральном слухопротезировании используются два основных подхода: первый предусматривает протезирование одного уха, подстройку характеристик СА пациентом, а затем — протезирование второго уха; при втором подходе одновременно протезируются оба уха. Убедительных свидетельств о преимуществах того или другого подхода не существует. Однако не следует забывать о феномене бинауральной суммации, компенсация которой предусматривает соответствующее уменьшение величины усиления. Особую ответственность представляет использование бинаурального усиления у детей, что в определенной степени относится к их способности воспринимать собственную речь.

При бинауральном слухопротезировании снижается утомление и улучшаются локализационные способности, что, в свою очередь, способствует улучшению восприятия речи. Наличие эффекта бинауральной суммации позволяет уменьшить общее усиление при коррекции, что существенно снижает проблему обратной акустической связи и возможность возникновения нарушений слуховой функции шумовой этиологии.

Наиболее сложным и спорным остается вопрос о бинауральном слухопротезировании при асимметричной тугоухости, встречающейся достаточно часто.

Прежде всего, важно установить, что является асимметричной тугоухостью. Как правило, она определяется как различие в порогах слышимости. Однако это определение недостаточно точно, так как у одного пациента может быть нормальный слух на одно ухо и выраженная степень тугоухости, не поддающаяся коррекции, на второе. У другого же больного снижение порогов слышимости с обеих сторон может быть одинаковым, в то время как разборчивость речи существенно различается. Может наблюдаться и асимметричное повышение порогов слышимости или различная степень нарушения функции громкости. Многообразие перечисленных возможностей определяет необходимость принципиально отличающихся подходов при выборе параметров электроакустической коррекции.

Исходя из того, что при данной патологии предполагается значительное различие в порогах слышимости между ушами, использование усиления должно обеспечивать улучшение слухового восприятия таким образом, чтобы оно могло быть верифицировано при субъективных и объективных исследованиях. Это выражается в улучшении порогов слышимости, порогов комфорта и разборчивости речи, в компенсации нарушенной функции громкости, а также в положительной субъективной оценке усиленных звуков в каждодневных ситуациях. И в этом смысле субъективной оценке должно уделяться особое внимание: в зависимости от выраженности тугоухости пациент может отмечать эффективность коррекции в случаях, когда при использовании обычных методик оценки эффект отсутствует. Особенно это справедливо тогда, когда для оценки эффективности слухопротезирования в качестве основного критерия используется определение разборчивости речи.

У большинства больных с двусторонней тугоухостью снижение слуха является асимметричным. Это выражается в различиях между ушами в слуховой чувствительности на разных частотах. В клиническом плане особое значение приобретает величина этого различия, от которой зависит и выбор способа коррекции: слухопротезирование хуже слышащего или лучше слышащего уха либо обоих ушей.

До последнего времени сохраняются достаточно жесткие показания и противопоказания к бинауральному слухопротезированию при асимметричной тугоухости, подлежащие безусловному пересмотру. Так, считается, что бинауральная коррекция показана, когда:

1) разница в средних порогах слышимости между ушами на

частотах 500, 1000 и 2000 Гц не превышает 15 дБ;

2) процент разборчивости речи между ушами не отличается

более чем на 8 %;

3) разница между порогами комфорта и дискомфорта не более

6 дБ;

4) пациент ведет достаточно активный образ жизни.

Очевидно, что при принятии решения о показаниях к бинауральному слухопротезированию сурдолог должен основываться не только на этих принципах выбора параметров бинауральной электроакустической коррекции. При протезировании больных с асимметричной тугоухостью чрезвычайно важно понимать и учитывать принципиальную значимость субъективной оценки больным качества усиленных звуков. У больных, не имеющих опыта пользования СА, возможны следующие варианты адаптации:

а) они адекватно и достаточно быстро адаптируются к подобранным аппаратам;

б) во всех случаях период адаптации и подстройки должен быть пролонгирован;

в) больные испытывают сложности при настройке СА и в адаптации к ним.

Использование в современных СА новейших технологий обработки речевых сигналов предоставляет сурдологу большие возможности для эффективной коррекции асимметричной тугоухости. Прежде всего, это касается выраженных различий в динамическом диапазоне. Как правило, чем уже динамический диапазон, тем сложнее обеспечить удовлетворительное усиление при использовании линейных систем, что обусловлено непропорциональным ростом громкости. Исходя из этого, преимущество при данном виде патологии должно отдаваться СА с компрессией. Однако оптимальные результаты достигаются при использовании аппаратов, в которых предусмотрено раздельное регулирование двух-трех частотных полос, в том числе и раздельное регулирование усиления, коэффициента компрессии, времени атаки и высвобождения и т.д. Подобное регулирование амплитудно-частотных характеристик и выходного уровня СА способствует повышению эффективности коррекции у больных с ограниченным динамическим диапазоном.

В случаях, когда пациент или врач неуверен в эффективности использования усиления на хуже слышащем ухе, необходимо продлить испытательный период. Это позволит пациенту определить, помогает ли ему бинауральная коррекция.

При асимметричной тугоухости, при которой на одном ухе невозможно определить порог слышимости, оптимальные результаты могут быть достигнуты при использовании методов CROS и BICROS, входящих в программы аудиометров. Если при бинауральном предъявлении сигналов на хуже слушающее ухе резко ухудшается восприятие, положительный эффект может быть достигнут при использовании названных методов.

При асимметричной тугоухости следует протезировать лучше слышащее ухо, если на хуже слышащем в определенных частотных полосах нормальные пороги слышимости сохранены, а на остальных частотах резко повышены.

Окончательный анализ результатов и принятие решения о слухопротезировании должны обязательно учитывать субъективную оценку пациента. При наличии воспалительного процесса в одном из ушей от бинаурального слухопротезирования следует воздержаться.

Подводя итог, еще раз выделим преимущества бинаурального слуха:

• снижение эффекта реверберации и фонового шума;

• возможность выделения одного стимула из многих;

• повышение разборчивости речи в условиях чрезвычайно плохого соотношения сигнал — шум;

• повышенная способность к локализации;

• суммация энергии как на пороге, так и на надпороговых уровнях;

• суммация информационного содержания, особенно когда

снижение слуха в обоих ушах неодинаково в частотном распределении;

• исключение тени головы;

• улучшение качества и естественности восприятия звуков.

Основными показаниями к бинауральному слухопротезированию служат: симметричное или асимметричное кондуктивное или сенсоневральное снижение слуха со средними порогами слышимости 40 — 90 дБ (на частотах 0,5; 1 и 2 кГц). При снижении слуха, превышающем 90 дБ, усиление должно быть на 20 дБ больше порога восприятия речи на каждом ухе.

Существуют и относительные противопоказания к бинауральному слухопротезированию:

а) наличие плоской аудиограммы одного уха и крутонисходящей другого;

б) преимущественное ретрокохлеарное поражение;

в) наличие у больных манипуляционных проблем;

г) невозможность спротезировать одно из ушей. Осложнения при использовании бинаурального слухопротезирования отсутствуют.

По утверждению А.М.Вайнштейна, И.М.Белова, Б. И. Дунай , наиболее высокие показатели прироста слуха при бинауральном протезировании наблюдаются у людей, страдающих отосклерозом. Слухопротезирование не всегда достаточно эффективно для больных с тяжелой тугоухостью, обусловленной резким нарушением звуковосприятия. При этом отрицательную роль часто играет наличествующий у них ФУНГ.

Наибольшая эффективность слухопротезирования достигается у больных, страдающих тугоухостью на почве нарушения звукопроведения.

Во всех случаях надо обязательно информировать людей, имеющих нарушения слуха, о том, что ношение СА не останавливает болезненного процесса и не предупреждает прогрессирования заболевания слуха. Только в этом случае больной не будет относить ухудшение слуха, если таковое развивается, за счет ношения СА. Сказанное особенно важно для лиц, страдающих старческой тугоухостью и отосклерозом, у которых, как известно, с течением времени снижение слуха обычно прогрессирует.

Для того чтобы определить большую эффективность рекомендуемых СА, необходимо при их назначении руководствоваться оп

ределенными показаниями, признанными большинством специалистов:

1. Сохранение слуха в определенных пределах, например восприятие разговорной речи в пределах до 2 м.

2. Положительное отношение к ношению СА со стороны пациента.

3. Невозможность или нецелесообразность достижения необходимого усиления слуха при помощи слухоулучшающей операции.

Противопоказаниями для слухопротезирования являются:

1. Хронический гнойный средний отит, до избавления больно

го от гноетечения.

2. Слуховая гиперостезия.

3. Разные вестибулопатии.

4. Психогенная глухота.

Последние два противопоказания также действительны до излечения.

При назначении СА необходимо провести умелую, целеустремленную, психопрофилактическую подготовку пациента, направленную на то, чтобы снять скептицизм, недоверие к планируемому протезированию, убедить его в том, что вначале он будет испытывать некоторые неудобства при ношении аппарата, что обязательно надо преодолеть за счет постоянной тренировки. Для некоторых людей целесообразны систематические упражнения по развитию слуха на слухоречевых тренажерах. Тем, для кого перспектива помощи от слухопротезирования достаточно мала, необходимо сразу же приступать к обучению чтению с губ.

Вопросы и задания

1. Назовите основные периоды развития технологий СА.

2. Что такое «слухопротезирование»?

3. Какие типы СА индивидуального пользования вы знаете?

4. Назовите основные элементы СА.

5. Какие бывают виды внутриушных СА?

6. Назовите особенности слухопротезирования детей.

7. Каково значение индивидуального ушного вкладыша?

8. Расскажите об особенностях подбора СА с помощью метода рече

вой аудиометрии.

9. Каковы особенности бинаурального слухопротезирования?