5.4. Слухопротезирование детей

Слухопротезирование было и остается важнейшим методом нехирургической, аппаратной реабилитации слуховой функции. Несмотря на значительный период технического застоя, на отсутствие до сих пор специальных детских СА, слухопротезирование является первостепенным фактором в правильном формировании не только речи, но и всего психоэмоционального развития ребенка, имеющего нарушения слуха. В отличие от взрослых, у которых основная цель протезирования — возможно полное восстановление потерянного восприятия разговорной речи, т.е. восстановление способности распознавания речевых звуков, при слухопротезной реабилитации детей главной задачей становится формирование умения слушать, понимать и воспроизводить речь, т. е. обучение речи, для чего требуется максимум акустической информации. Отсюда понятно, что слухопротезирование детей, по сравнению со взрослыми, связано с дополнительными трудностями как в техническом, так и в моральном отношении, требующими дальнейшей, более полной разработки.

Одной из важнейших задач детского слухопротезирования является правильное определение состояния остаточной слуховой функции, для чего используются указанные выше аудиометрические методики (см. раздел 4.2), соответствующие возрасту ребенка.

Несмотря на то что данные аудиометрических исследований не полностью отражают все специфические особенности поражения слуховой функции ребенка, тем не менее с их помощью выявляются те возможности, которыми ребенок располагает, как по широте сохранившегося диапазона слышимых частот, так и по громкости воспринимаемых звуков. Они дают ответ на главный вопрос: поражен звукопроводящий или звуковоспринимающий отдел слухового анализатора, что, как известно, предполагает различные методологические подходы при слухопротезировании?

Важным условием слухопротезирования является разделение детей, имеющих нарушение слуха, по степени речевого развития на тех, кто обладает (или обладал) речевыми навыками (поздно-оглохшие), и тех, у кого эти навыки еще не сформированы (ранооглохшие). Для первой группы прогноз более благоприятен, так как речь идет о компенсации утраченных слуховых функций и восстановлении прерванной коммуникации. Сложнее обстоит дело с детьми второй группы, у которых потеря слуха в раннем возрасте резко затрудняет не только достоверное определение остатков слуха, но и контакт с протезирующим, что, несомненно, осложняет и подбор СА. Кроме того, имеются и технические трудности, так как полоса частот, где у детей этой группы сохраняется слух, резко сужается, а поэтому обеспечить разборчивость речи при помощи СА чрезвычайно сложно.

Достаточно часто дискутируется вопрос о сроках протезирования детей. В то время как одни авторы считают необходимым назначать СА чуть ли не в первые месяцы жизни ребенка, другие продолжают отстаивать мнение о правомочности протезирования в возрасте старше трех лет, объясняя это большими возможностями контактов с протезируемым, разумностью самого ребенка в вопросе выбора аппарата и т. д. Однако чем раньше выявлена патология слуха у ребенка и ему подобран СА, тем выше шансы на сохранение еще имеющихся остатков слуха, тем больше возможностей открывается для компенсации слуховой потери как в настоящий момент, так и в дальнейшем.

Дискуссионным остается и вопрос о том, как проводить слуховую реабилитацию с использованием СА в раннем детском возрасте. Отдельные авторы (М. Я. Козлов, А. Л. Левин, 1989) высказывались за то, чтобы применение аппарата было кратковременным, «дробным»: достаточно, если ребенок три-четыре раза в день в течение нескольких десятков минут будет иметь возможность слышать ласковый голос матери. Разговоры о трудностях прикрепления аппарата к уху маленького ребенка несостоятельны, так как, во-первых, мать достаточно долго может удерживать аппарат рукой, во-вторых, уже давно апробированы способы прикрепления протеза к заушной области при помощи пластыря, а также успешное использование наушников.

Не менее значимым остается все еще спорный вопрос о вредности СА. В работах, посвященных этому, часть авторов предупреждают о возможности при этом как временного, так и постоянного ухудшения слуха. Другие отмечают, что если и имеются негативные последствия, то они, во-первых, чрезвычайно незначительны, а во-вторых, связаны с использованием слиш-

ком большого уровня звукового давления на выходе СА. Наблюдения (А.Л.Левин, 1979, 1987) свидетельствуют о том, что «вредное» действие СА может выражаться в двух вариантах — паракохлеарном, проявляющемся в возникновении тех или иных патологических изменений в различных отделах проводящего аппарата органа слуха, и кохлеарном, связанном с непосредственным влиянием ношения СА на слуховой нерв.

Паракохлеарное вредное действие заключается в появлении систематических воспалительных или аллергических реакций кожи слухового прохода, гиперфункции серных желез и т.д. в результате воздействия внутриушного вкладыша. Кохлеарное же действие сказывается в повышении слуховых порогов от 7,5 + 0,53 до 21,6 ±0,64 дБ преимущественно на частотах 2000 — 4000 Гц, что, по мнению Л.Фитше с соавторами (1977), служит достоверным доказательством наличия акустической травмы от слухового протеза. Вместе с тем при этом, как правило, оказывалось, что отсутствовал должный контроль за регулировкой громкости аппарата, дети пользовались ею бессознательно, часто испытывая неприятные ощущения, но не реагируя на них и не сообщая об этом взрослым.

Таким образом, мнение о возможности негативного влияния СА на слуховой анализатор, бытующее среди больных и даже некоторых врачей, имеет определенное право на существование. Иными словами, риск при использовании СА имеется, однако он минимален и в основном связан с неправильным пользованием внут-риушным вкладышем и регулятором громкости. Но этот риск не идет ни в какое сравнение с той пользой от аппарата, на которую может рассчитывать ребенок с нарушением слуха.

Нередко поднимается вопрос о так называемой бесполезности СА. Уже при первичном подборе выявляется определенное число детей (по данным М.Я.Козлова, А.Л.Левина — до 19%), которым аппараты не подходят. Этих больных, как правило, относят к разряду «бесперспективных», порой полностью лишая их надежд на получение звукоусиливающей аппаратуры. Более детальный анализ подобной «бесперспективности» позволяет выявить три основные причины: непреодолимые физиологические препятствия у самого неслышащего, недостатки в подборе аппаратов, дефекты их технического устройства.

Неудачи, вытекающие из первой причины, связаны, как правило, с перцептивным поражением звукового анализатора. Преимущественно это дети, имеющие значительно ограниченную область остаточного слуха с низко расположенными или «обрывистыми» тональными кривыми (диплоакузия). На сегодняшний день сурдология не обладает большими возможностями преодоления диплоакузии и феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГа), снижающих предел биологической переносимости, а

также затрудняющих распознавание фонем. По мнению А. Баурк-вета и М. Гефри, ФУНГ оказывается причиной одной неудачи из трех. Правда, Дж.Клотс (1975) считает, что более умелое использование в аппаратах компрессии даст возможность успешно протезировать больных с ФУНГом в области высоких частот.

Среди причин второй группы, обусловленных недостатками подбора, определенная часть может быть устранена. Желая доставить неслышащему максимальный выигрыш в слухе, протезист может перестараться, создавая сверхмощной интенсивностью аппарата искаженное и болезненное восприятие звука. Это может вызвать у ребенка не только негативное отношение к данному аппарату, но и полный отказ от Использования СА в дальнейшем. В то же время аппарат, дающий значительно меньшее усиление, но подобранный более умело, может оказаться вполне подходящим для данного пациента.

Что касается причин третьей группы, то претензии к качеству отечественных аппаратов, значительно сократившиеся в последние годы, все-таки остаются принципиальными, и в частности в отношении используемого ими частотного диапазона, который должен получить большую полосу пропускания, преимущественно в области низких частот.

Ряд проблем возникает в процессе использования СА. Выделим и рассмотрим наиболее существенные из них.

Первая связана с источниками питания. Как правило, отечественные аппараты укомплектованы зарядным устройством и аккумуляторами Д-0,03. Импортные аппараты источником питания, как правило, не снабжены. Оставим без рассмотрения миниатюрные СА, питающиеся от элементов типа 13, 312 и 10А, спутать которые с аккумуляторами невозможно. Отметим главное различие: аккумулятор изначально не заряжен и заряжается электрическим током в зарядном устройстве. Как правило, аккумуляторы рассчитаны на 300 — 500 циклов заряд—разряд, после чего их емкость падает до величины около 30 % от первоначальной. Если в инструкции к аппарату написано, что свежезаряженный аккумулятор обеспечивает его работу в течение 15 — 20 ч, то в конце срока службы его возможности сокращаются до 5 — 6 ч. Но что самое важное для пользователя — это повышенная опасность разгерметизации аккумулятора и вытекания электролита, который может привести к коррозии контактов питания аппарата и к выводу его из строя. Поэтому аккумуляторы нельзя на длительное время оставлять в аппарате.

Вторая проблема возникает при использовании аккумуляторов для питания сильных СА и аппаратов с цифровой обработкой сигнала. Аккумулятор принципиально не пригоден для этой цели, поскольку не дает ток, достаточный для питания таких СА. В момент большого потребления тока (при усилении громких сигналов, при нахождении в шуме и т.д.) напряжение аккумулятора падает ниже допустимого, что приводит к перерывам в звучании или к хрипам, резко ухудшая разборчивость речи. В таком случае необходимо использовать специальные элементы — ртутноцинковые или воздушно-цинковые.

Третья проблема другого рода — возникновение «свиста» при включении СА. При этом, как правило, жалуются на неисправность аппарата. Однако чаще всего появление свиста связано с ушным вкладышем. Надо иметь в виду, что ушной вкладыш должен плотно закрывать слуховой проход. Поэтому идеальным вариантом является индивидуальный вкладыш, изготовленный по слепку слухового прохода.