4.4.3. Регистрация слуховых вызванных потенциалов (компьютерная аудиометрия)

Многие описанные выше методы исследования слуха так или иначе зависят от субъективных факторов. В разных случаях эта зависимость обусловлена различными причинами. Так, например,трудно получить исчерпывающие достоверные данные при исследовании слуха у маленьких детей. Не менее сложно сделать это при затруднениях в установлении контакта с пациентом. Кроме того, на результаты большинства методик влияют и характер предъявления стимулов, и само их содержание (например, при речевой аудиометрии), и, наконец, состояние и самочувствие обследуемого. Исследование слуховыми вызванными потенциалами (СВП) в настоящее время является наиболее объективным методом диагностирования порогов периферической чувствительности слуха, особенно у новорожденных, у грудных младенцев и детей раннего возраста.

При этом исследовании объективная оценка состояния слуха основывается на регистрации и изучении электрической активности отдельных образований анализатора. Восприятие сенсорной информации в центральной нервной системе, помимо различных физиологических и биохимических процессов, сопровождается изменением электрического состояния структур головного мозга и проявлением специфической электрической импульсации. Электрическая активность мозга, лежащая в основе генерации ВП, очень мала по амплитуде и измеряется в микровольтах. Поэтому для выделения СВП требуются две операции:

1) усиление сигнала, в результате которого его амплитуда обычно увеличивается в 100 000 раз;

2) усреднение сигнала, что необходимо для выделения электрической активности, вызванной акустической стимуляцией, из шума, обусловленного фоновой энцефалографической активностью, мышечной активностью, электрическими наводками.

В ответ на звуковую стимуляцию электрическая активность возникает в разное время в различных отделах слухового пути. Чем выше уровень, в котором возникает потенциал, тем больше времени требуется на достижение сигналом этого уровня и получение ответной электрической реакции. Поэтому принято считать, что каждая волна регистрируемых СВП соответствует определенному ответному уровню слухового анализатора и характеризуется амплитудой и латентным периодом — отрезком времени от начала стимуляции до появления ответа.

В зависимости от локализации генераторов и времени возникновения СВП подразделяются на различные классы:

коротколатентные (КСВП), к которым относятся потенциалы улитки и слухового нерва (регистрируемые при электрокохле-аграфии) и потенциалы структур ствола мозга (стволомозговые СВП), — на отрезке времени первых 10 мс;

среднелатентные (ССВП) — на отрезке времени от 8 до 50 мс;

длиннолатентные (ДСВП) — в диапазоне от 50 до 250 мс.

Наиболее широкое распространение в аудиометрической практике получила регистрация КСВП, которая используется для определения степени потери слуха у детей раннего возраста с подозрением на нарушения слухового анализатора различной этиологии.

Электрокохлеограмма

Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП)

характеризуют электрическую активность улитки и слухового нерва, возникающую в интервале 1 — 10 мс после предъявления стимула. Эта активность складывается из пресинаптической рецепторной активности волосковых клеток улитки и постсинаптической нервной активности периферической части слухового нерва. К пресинаптическим потенциалам относятся микрофонный потенциал (МП) и суммарный потенциал (СП), генерируемые волосковыми клетками. Так как транс- и экстратимпанальные электроды располагаются вне улитки, регистрируемые потенциалы представляют собой суммарную активность всей улитки в ответ на акустическую стимуляцию. Оптимальным условием для регистрации МП и СП является использование в качестве стимулов тональных посылок длительностью, как минимум, 5 — 10 мс.

К постсинаптическому потенциалу, регистрируемому при элек-трокохлеографии (рис. 36), относится общий потенциал действия (ПД) слухового нерва. Он представляет собой суммарную электрическую активность всех волокон слухового нерва, возникающую в ответ на акустическую стимуляцию. Оптимальным видом акустического стимула при регистрации ПД являются короткие стимулы — тональные импульсы и фильтрованные щелчки, обеспечивающие высокую степень синхронности разрядов различных волокон слухового нерва.

Показатели ПД приближаются к порогам слышимости испытуемого, что позволяет использовать электрокохлеографию для определения последних. ПД имеет два пика — 1 и 2. Первый расположен на высоких интенсивностях стимуляции, в то время как второй — на низких.

Повышение уровней интенсивности стимуляции сопровождается увеличением амплитуды потенциалов и укорочением латентного периода. Графически динамика амплитуды и латентного периода отображается в функциях «входа—выхода». Кривая «входа— выхода» состоит из двух частей: крутой и пологой, между которыми в области 80 дБ УЗД располагается «колено» кривой. На высоких интенсивностях ПД обусловлен в основном высокосин-хронизированной активностью волокон, преимущественно исходящей от базальной части улитки, в то время как на низких уровнях интенсивность ПД формируется за счет активности волокон, исходящей от наиболее чувствительной области улитки человека и соответствующей 2 кГц.

В объективной аудиометрии при определении порога слуха чаще всего используются КСВП мозгового ствола в ответ на раздражение кликом (звуковым стимулом). При их регистрации выявляется электрическая активность слухового нерва и структур ствола мозга, возникающая во временном окне 1 —15 мс. КСВП является комплексным ответом, отражающим активность слухового нерва, улитковых ядер, ядер верхнеоливарного комплекса, боковой петли и нижнего бугорка.

В качестве акустической стимуляции, как правило, применяются короткие акустические щелчки попеременной полярности, а также очень короткие тональности посылки или фильтрованные щелчки. При стандартной методике регистрации частота предъявления стимулов составляет от 11 до 21 с.

КСВП состоит из комплекса положительных пиков, обозначаемых в порядке их возникновения римскими цифрами. Считается, что источником пика /является собственно слуховой нерв, //— кохлеарное ядро, ///— верхнеоливарный комплекс, IV— V— латеральная петля и нижние бугры четверохолмия. Однако с уверенностью можно говорить лишь о том, что волна / (и, возможно, волна //) генерируется слуховым нервом. Остальные волны могут рассматриваться как результат суммарной активности многих генераторов, расположенных в структурах различных уровней слухового проводящего пути.

Наиболее легко идентифицируемой и постоянной является волна V. Исследования на взрослых показали, что она регистрируется вплоть до околопороговых интенсивностей звука. Другие компоненты КСВП, как правило, возникают при подаче звуковых стимулов, существенно превышающих пороги звуковосприятия. В этой связи основным ориентиром порогов слуха при аудиометрическом исследовании по КСВП является волна V. Ее амплитуда даже при оптимальных условиях звукового раздражения и регистрации редко превышает 0,5 мкВ. Амплитуда других компонентов потенциала соответственно значительно ниже.

КСВП может быть успешно зарегистрирован уже в первые часы жизни ребенка. Существенное преимущество состоит также в практически полной его независимости от уровня бодрствования обследуемого. Поэтому обычно аудиометрическое исследование с использованием регистрации данного класса потенциалов проводят вскоре после кормления новорожденного в условиях естественного сна. У более старших детей (6 — 36 мес.) КСВП можно регистрировать как в бодрствующем состоянии (при условии достаточного физического покоя), так и при легком медикаментозном сне.

К недостаткам объективной аудиометрии, по данным регистрации КСВП, можно отнести невысокую частотную специфичность получаемой информации. Кроме того, при использовании низкочастотных стимулов (например, 500 Гц) переменной полярности у больных с дискантовой тугоухостью могут наблюдаться значительные искажения конфигурации потенциалов и уменьшение их амплитуды. Происходит это из-за различий временных характеристик ответов, возникающих при предъявлении стимулов с начальными фазами разрежения и сжатия. В таких случаях приходится пользоваться звуковыми стимулами с фиксированной полярностью, несмотря на то что при высоких интенсивностях стимуляции начальная часть ВП оказывается искаженной электрическим артефактом стимула.

Регистрация этой серии ВП в клинической практике называется аудиометрией ствола мозга.

При клиническом использовании методики КСВП наиболее эффективна диагностика невриномы слухового нерва с помощью аудиометрии потенциалов ствола мозга. Растущая на стволе слухового нерва во внутреннем слуховом проходе невринома оказывает влияние на скорость проведения электрического импульса. Чувствительность метода при диагностике невриномы слухового нерва настолько высока, что позволяет заподозрить поражение еще при отсутствии изменений слуха.

Среднелатентные слуховые вызванные потенциалы (ССВП) возникают во временном окне 10 — 50 мс и отражают как нервную, так и мышечную активность. К возможным генераторам относят медиальное коленчатое тело и первичную слуховую кору головного мозга.

В качестве акустической стимуляции при регистрации ССВП можно пользоваться как широкополосными акустическими щелчками, так и тональными посылками длительностью около 6 мс. Полярность применяемого стимула не имеет существенного значения, поэтому во избежание электрических артефактов целесообразнее использовать стимулы переменной полярности. Частота предъявления при стандартной методике регистрации ССВП составляет 9—11 с

По времени возникновения ССВП следует непосредственно за КСВП, занимая временной диапазон примерно от 10 до 50 мс с момента начала стимула. Он состоит из комплекса положительных и отрицательных пиков, наиболее постоянными из которых являются два отрицательных (Ма и Л^) и один из положительных (Ра) (см. рис. 38). Предполагают, что основным источником ССВП является первичная слуховая кора, хотя нельзя исключить участия в их формировании подкорковых структур, в частности таламуса.

Пороги возникновения колебаний Ыа и Ра примерно одинаковы и близко соответствуют порогам звуковосприятия. Порог возникновения колебания Иь несколько выше. Соответственно основными ориентирами при объективной аудиометрии должны быть пики Ыа и Ра. Межпиковые амплитуды ССВП составляют 1 — 2 мкВ. Значения латентного периода пиков зависят от интенсивности и вида используемых стимулов и находятся, как правило, в пределах 30 — 40 мс (Ра) и 40 —50 мс (Л^).

ССВП можно зарегистрировать в первые же часы после рождения ребенка. Правда, у новорожденных его порог может быть достаточно высоким по сравнению со взрослыми. Однако уже к концу первого месяца жизни конфигурация и пороги ССВП приближаются к таковым у взрослых. Так же как и КСВП, ССВП практически не зависит от уровня бодрствования. Снижение его амплитуды может наблюдаться лишь при глубоком наркозе. Поэтому исследование слуха можно проводить как у бодрствующих детей, так и в состоянии естественного или медикаментозного сна.

ССВП обладает выраженной частотной специфичностью, что позволяет исследовать слуховые пороги в диапазоне от 500 до 4000 Гц с достаточной степенью достоверности. Более того, латентный период основных колебаний ССВП дает возможность использовать в качестве стимулов костно-проводимые звуковые сигналы. В результате исследователь может определить не только пороги слышимости, но и кохлеарный резерв, что особенно важно при наличии у ребенка смешанного или кондуктивного нарушения слуха.

Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП) регистрируются во временном окне от 50 до 400 мс и преимущественно обусловлены активностью первичной и вторичной слуховой коры головного мозга.

Акустическими стимулами при регистрации ДСВП служат достаточно длительные (50 мс и более) тональные посылки. Их полярность может быть произвольной. ДСВП обладает относительно большим периодом восстановления, поэтому желательно предъявлять стимулы один раз в 2 с и ни в коем случае не чаще одного раза в секунду.

Так же как и ССВП, он состоит из комплекса положительных и отрицательных колебаний и их пиков, обозначаемых соответственно латинскими буквами Р и N с цифровыми индексами, указывающими порядок их возникновения . Для объективной аудиометрии наибольший интерес представляют пики Р1 и Р2.

В идеальных условиях эксперимента пороги визуальной детекции ДСВП близки к психоакустическим порогам слышимости. Однако на идентификацию ответа влияют многие факторы, о чем будет сказано ниже. ДСВП характеризуется наибольшей из всех СВП амплитудой. В зависимости от интенсивности и характера звуковой стимуляции межпиковые амплитуды составляют от 2 до 10 мкВ. Латентный период пиков ДСВП весьма вариабелен и зависит от возраста обследуемого и интенсивности стимуляции, что

иногда затрудняет его идентификацию. Так, разброс значений латентного периода пика Р1 может составлять 50 — 250 мс, М{ — 80 — 350 мс, Р2 — 160 — 450 мс.

У новорожденных и детей первого года жизни зарегистрировать ДСВП обычно не удается. Созревание потенциалов этого класса продолжается очень долго. Лишь к 12— 13-летнему возрасту их конфигурация и латентные периоды становятся такими же, как у взрослых. Пороги возникновения и амплитудные характеристики ДСВП в очень большой степени зависят от уровня бодрствования обследуемого. Значительное влияние на них оказывает также фактор внимания, т. е. прислушивается ли пациент к предъявляемым звуковым сигналам. Седативные препараты могут значительно снизить амплитуду коркового ответа, а наркоз, даже поверхностный, чаше всего приводит к полному их исчезновению. Все сказанное накладывает значительные ограничения на использование ДСВП в целях объективной аудиометрии у детей. Поэтому даже наибольшая среди всех классов СВП частотная специфичность не может компенсировать низкую достоверность значений порогов слышимости, получаемых при регистрации ДСВП.

Вопрос о выборе класса СВП для объективной аудиометрии должен решаться исследователем в каждом конкретном случае отдельно. При этом необходимо учитывать не только возраст и состояние обследуемого, но и объем информации, которая требуется для решения данной диагностической задачи.

Исторически в клинической практике широкое использование метода регистрации СВП началось с применения ДСВП, отражающих электрический ответ на звук в области коры головного мозга. Однако именно в этих исследованиях более, чем при других методах изучения состояния слуха, имеют значение квалификация и опыт исследователя, степень отработки методики, состояние больного, премедикация и др.