4.3.2. Исследование слуха камертонами

Изучение состояния слуха с помощью камертонов — старейший, научно обоснованный метод инструментального исследования, давно и широко признанный в практике. Используется при обследовании слуха у взрослых и детей.

Существует много камертональных тестов. В повседневной практике для дифференциальной диагностики кондуктивного и сенсоневрального нарушений слуха чаще применяются три из них — тесты Федериче, Ринне и Вебера. Используется низкочастотный камертон С-256.

Опыт Федериче: ножку звучащего камертона попеременно плотно приставляют к козелку и к сосцевидному отростку уха. Испытуемый должен ответить, где он слышит более громкое звучание камертона. В норме и при сенсоневральной тугоухости звук громче воспринимается с козелка, при нарушении звукопроведения — с сосцевидного отростка.

Опыт Ринне подобен опыту Федериче, но, в отличие от него, подразумевает количественную оценку слухового восприятия: измеряется время (в секундах), в течение которого испытуемый слышит звучание камертона вначале у ушной раковины, а затем с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и сенсоневральном его нарушении (нарушение звуковосприятия) дольше воспринимается звук у ушной раковины, при кондуктивной патологии (нарушение звукопроведения) — с сосцевидного отростка.

Опыт Вебера состоит в определении латерализации звука: камертон ставится на темя, по средней линии головы. При сенсоневральном нарушении громче воспринимается звук в лучше слышащем ухе, при кондуктивном — в хуже слышащем.

Несмотря на значительные преимущества и положительные стороны камертонального метода, при исследовании слуха у детей дошкольного и младшего школьного возраста он имеет ограниченное применение и его нельзя считать достоверным, так как дети часто не понимают поставленной перед ними задачи.

4.4. Методы исследования слуха с помощью современной аппаратуры

Аудиометрические методы обследования слуха можно разделить на следующие основные группы:

психоакустические методы, к которым относятся тональная пороговая аудиометрия, надпороговая аудиометрия, речевая аудиометрия;

акустическая импедансометрия, включающая тимпанометрию и регистрацию акустического рефлекса стременной мышцы;

регистрация различных классов слуховых вызванных потенциалов;

регистрация отоакустической эмиссии.

4.4.1Аудиометрические психоакустические методы исследования

Тональная пороговая аудиометрия

Тональная пороговая аудиометрия осуществляется с помощью аудиометров, производимых различными фирмами и отличающихся друг от друга по функциональным возможностям управления. Аудиометры создают тоны постоянной, достаточно большой интенсивности в широком частотном диапазоне и с неограниченным временем звучания. Современный тональный аудиометр состоит из генератора электрических колебаний, магазина затухания (аттенюатора) и градуированных излучателей (телефонов).

В настоящее время для проведения аудиометрического обследования наиболее часто используются стационарные клинические аудиометры 80-50 и _ АС-40

Аудиометр 80-50 является микропроцессорным, программируемым пользователем двухканальным устройством для обследования слуха в клинической практике с использованием тонального, речевого и шумовых сигналов. Он обеспечивает получение точных данных о состоянии слуховой функции для выявления различных видов патологии слуха.

Аудиометр 8Э-50 позволяет:

• измерять пороги слуха при воздушном проведении в диапазоне частот от 0,125 до 16 кГц с максимальной интенсивностью по

частотам 60—120 дБ;

• измерять пороги слуха при костном проведении в диапазоне

частот от 0,125 до 8 кГц с максимальной интенсивностью по частотам 35 — 80 дБ;

• проводить ряд надпороговых тестов: Лангенбека, Люшера, Фоулера, Кархарта, Штенгера, тест 8181, тест на определение порогов дискомфорта;

• определять состояние разборчивости речи при проведении

речевой аудиометрии по различным методикам, включая исследования в свободном звуковом поле.

С помощью 12-программных клавиш пользователь может произвольно комбинировать и изменять способы тестирования. Измеренные данные для составления тонально-речевой аудиограммы вводятся в промежуточную память и могут считываться с жидкокристаллического индикатора.

В аудиометре АС-40 в одном корпусе объединены двухканаль-ный клинический аудиометр и диагностический высокочастотный аудиометр. Прибор имеет возможность подключения к компьютеру через интерфейс К.8232С, а также сохранения аудиограмм в памяти. АС-40 позволяет проводить:

• полный набор тестов для измерения по воздушной и костной

проводимости;

• речевую аудиометрию с возможностью слежения за процес

сом обследования по монитору.

В школах-интернатах и в небольших сурдологических центрах чаще можно встретить поликлинические аудиометры. Они меньше по размеру, транспортабельны, а также обладают разнообразными функциональными возможностями для проведения обследования слуха. К таким приборам относятся тональный речевой аудиометр 8В-25 и поликлинический аудиометр АО-28

Аудиометр 8Б-25 используется для оценки состояния слухового анализатора у лиц различных возрастных групп и позволяет измерять:

• пороги слуха при воздушном проведении в диапазоне частот

от 0,125 до 12 кГц с максимальной интенсивностью по частотам

80-120 дБ;

• пороги слуха при костном проведении в диапазоне частот от

0,250 до 6 кГц с максимальной интенсивностью по частотам 45 —

80 дБ;

• пороги слуха с использованием маскировки узкополосным

шумом с максимальной интенсивностью до 100 дБ;

Рис. 24. Аудиометр 8В-25

• проводить надпороговую аудиометрию, включая тест 8181,

тест Фоулера, тест Штенгера, тест на определение порогов дис

комфорта;

• проводить речевую аудиометрию с использованием магнитофона или СВ-плейера, подключаемого к входу аудиометра,

Широко используемый в практике поликлинический двухканальный аудиометр АО-28 отличается современным дизайном, снабжен монитором и выходами дня аудиометрии в свободном поле.

Прибор позволяет проводить:

Рис. 25. Аудиометр АБ-28

•обследование по воздушной и костной проводимости, речевую аудиометрию;

•тестовые исследования с использованием сигналов в виде чистого тона или трели с маскировкой узкополосным или речевым

шумом, а также возможностью синхронизации;

•речевую аудиометрию с использованием микрофона на гнущемся держателе или сигнала, подаваемого на вход для подключения магнитофона.

Пороговая тональная аудиометрия по воздушному проведению

Порогом восприятия тона считается минимальная интенсивность звукового раздражителя, при которой у обследуемого появляется ощущение звука и которая воспринимается им в 50 % предъявлений.

Исследование начинается с лучше слышащего уха. При невозможности определить, какое ухо слышит лучше, как правило, исследования начинают с правого уха. Надеваются воздушные телефоны (наушники), маркированные согласно всемирно признанному стандарту для правого уха красным цветом, для левого — синим. Наушники должны плотно прилегать к ушным раковинам, не создавая излишнего давления, центр их телефона располагается на уровне входа в наружный слуховой проход.

Исследователь проводит инструктаж обследуемого, добиваясь полного понимания требуемых от него действий.

Основой методики является предъявление чистого тона одной частоты. Исследование начинается с определения порога слышимости тона частотой 1000 Гц — этот тон чаще воспринимается более четко, чем другие. Звук плавно усиливают шагом в 5 дБ до тех пор, пока обследуемый не подтвердит слышимость сигнала (нажатием кнопки, надеванием кольца пирамидки, поднятием руки и т.д.). Затем интенсивность звука уменьшается на 20 дБ и вновь постепенно усиливается, останавливаясь на каждом шаге в 5 дБ не менее чем на 1 — 2 с. Для точного определения порогов эти действия повторяются два-три раза, значения порогов наносятся на аудиограмму.

Тем же методом приступают к определению порогов слышимости других тонов, вначале более высоких — 2000, 3000, 4000, 8000 Гц, а затем более низких — 500, 250, 125 Гц. Исследование заканчивается повторным определением порога слышимости тона на 1000 Гц, так как первое предъявление было ориентировочным и могло оказаться недостаточно точным. Затем исследование проводится на втором ухе.

Пороговая тональная аудиометрия но костному звукопроведению.

Тональная аудиометрия по костному звукопроведению обеспечивает прямое определение чувствительности улитки, а также возможное наличие кондуктивного компонента на каждой из исследуемых частот. Вместо воздушных телефонов используется костный вибратор.

Исследование начинают с опыта Вебера, чтобы определить ухо, которое лучше воспринимает костное звукопроведение. Костный телефон помещают на середину лба. Обследуемый должен определить, где слышен звук — на середине лба, в правом или левом ухе. Считается, что ухо, в котором латерализуется звук при опыте Вебера, лучше воспринимает костное звукопроведение. С него и приступают к дальнейшему исследованию.

Костный телефон устанавливают на сосцевидный отросток (прибор не должен касаться ушной раковины). Так же как и при определении порогов при воздушном звукопроведении, порогом служит наименьшая интенсивность, воспринимаемая испытуемым в 50 % случаев. Рекомендации по предъявлению частот те же, что и при воздушном звукопроведении.

Результаты обследования каждого уха по воздушному и костному звукопроведению отмечаются на аудиограмме.

В главе 3, говоря о причинах снижения слуха, мы рассматривали разные виды снижения слуховой функции — кондуктивную и сенсоневральную тугоухость, глухоту и смешанные типы нарушений.

Окклюзионные тесты

Методы традиционной аудиометрии основаны на регистрации субъективных показаний обследуемых в ответ на звуковые раздражители. При этом возникает необходимость применения ряда методик, позволяющих контролировать достоверность результатов. К ним можно отнести опыты Бинга, Е. М. Хоршака и Федеричи. Последние могут приводиться с использованием карманного слухового аппарата и аудиометра.

Эффект окклюзии, т. е. улучшение восприятия костного звукопроведения при закрытии наружного слухового прохода, принцип, на котором основано проведение опыта Бинга, возникает на частотах 125—1000 Гц включительно. Согласно исследованиям, у людей с нормальным звукопроводящим аппаратом закрытие наружного слухового прохода приводит к улучшению слышимости звуков, передаваемых по кости за счет дополнительного участия компонента воздушного проведения в передаче сигнала.

Уменьшение или исчезновение разницы между порогами восприятия при закрытом и открытом наружном слуховом проходе свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата.

Опыт Бинга, камертональный, выполняется с помощью камертона С-128. Методика выполнения теста такова: после максимального удара камертон помещают на сосцевидный отросток, при этом поочередно то закрывают, то открывают наружный слуховой проход исследуемого уха. Если звук при закрытом ухе усиливается (результат положительный), то функция звукопроводящего аппарата не нарушена. Если же закрытие наружного слухового прохода не изменяет интенсивности сигнала (результат отрицательный), то функция звукопроводящего аппарата нарушена.

Поскольку звучание камертона быстро угасает, больные не всегда ориентируются в ощущении «тише — громче». В таких случаях при одинаковом слухе на оба уха и отсутствии латерализации (в опыте Вебера) можно воспользоваться модификацией опыта Бинга, рекомендованной Клаусом.

Опыт Клауса выполняется с помощью камертона С-128. Методика тестирования: максимально звучащий камертон помещают на середину лба или темени; больному предлагают поочередно закрывать то одно, то другое ухо. Результат тестирования положи

тельный, если звук латерализуется в закрытое ухо (функция звукопроводящего аппарата сохранна), и отрицательный, если при закрытом ухе больной продолжает слышать звук в центре головы (функция звукопроводящего аппарата нарушена).

Возможности исследования звукопроводимости при тестах Бинга и Клауса ограничены недостаточной мощностью звучания камертона. Проведению проб в известной степени препятствует вибрация, которую ощущают больные. При условии восприятия разговорной речи на расстоянии менее 3 м отрицательные опыты Бинга и Клауса теряют свое дифференциально-диагностическое значение, так как подобный результат может иметь место при сенсоневральном нарушении с полной сохранностью функции звукопроводящего аппарата в случае значительного ухудшения слуха на низких частотах.

При исследовании феномена окклюзионной аутофонии (ФОА) по методу Е.М. Хоршака источником звука служит голос больного. Ему предлагают считать вслух, при этом исследователь поочередно закрывает и открывает его уши (оба уха одновременно). Если ФОА положительный, больной лучше слышит себя при закрытых ушах, т. е. функция звукопроводящего аппарата сохранна или нарушена незначительно; ФОА отрицательный, если при закрытых ушах изменение силы звучания собственного голоса не наступает — функция звукопроводящего аппарата нарушена.

Опыт Федеричи выполняется с помощью камертона С-128. Цель исследования — сопоставление костно-хрящевой проводимости с костной, т. е. слышимости звука с козелка и сосцевидного отростка. В норме и при чистом поражении звуковоспринимающего аппарата первая, как правило, лучше второй.

Методика его выполнения отличается от описанного в разделе 4.3.2 тем, что при исследовании с козелка необходимо полностью прикрывать наружный слуховой проход, прижимая козелок ножкой камертона. Вибрация заключенного в слуховом проходе столба воздуха делает разницу в восприятии с козелка и с сосцевидного отростка более ощутимой. Больному предлагается сопоставить громкость звучания.

Результат оценивается как положительный, если звук камертона при исследовании козелка кажется значительно более громким, чем с сосцевидного отростка (функция звукопроводящего аппарата полностью или частично сохранна); как отрицательный, если звук при помещении камертона и на козелок, и на сосцевидный отросток кажется одинаковым или больной ощущает более громкий звук при исследовании с сосцевидного отростка (грубое нарушение функции звукопроводящего аппарата: величина костно-воздушного «разрыва» на частоте 128 Гц превышает 30 дБ). Для практически глухих, которые воспринимают низкий камертон как вибрацию, опыт Федеричи можно проводить с помощью слухового аппарата, где имеется костный телефон (карманный слуховой аппарат). Вместо камертона на козелок и на сосцевидный отросток поочередно помещают костный телефон слухового аппарата. Исследователь повторяет в микрофон громким голосом одно и то же слово, например: «Два-два-два». Оценка результатов та же, что и при камертональном варианте. Однако следует иметь в виду, что в данном случае оценивается соотношение между восприятием с козелка и с сосцевидного отростка одновременно всех речевых частот. Поэтому возможно сочетание отрицательного камертонального опыта Федеричи с положительным опытом, выполненным с помощью слухового аппарата. Положительный результат в последнем случае будет свидетельствовать об отсутствии грубого нарушения функции звукопроводящего аппарата.

Для получения количественной оценки состояния звукопроводящего аппарата рекомендуется объединять опыт Федеричи с тестом числительных Е.М.Хоршака.

Методика выполнения исследования следующая. После определения порога 50 %-ной разборчивости теста числительных по костной проводимости костный телефон аудиометра помещают на козелок так, чтобы слуховой проход был закрыт. Интенсивность звука уменьшают на 40 дБ и определяют порог 50 %-ной разборчивости речи таким же образом, как и с сосцевидного отростка. При нормальном состоянии звукопроводящего аппарата разница в порогах восприятия с козелка и с сосцевидного отростка составляет 30 — 35 дБ (результаты опыта Федеричи положительные). Уменьшение этой величины свидетельствует о соответствующем ухудшении функции звукопроводящего аппарата (результаты опыта Федеричи слабоположительные); отсутствие разницы в порогах 50 %-ной разборчивости теста числительных с козелка и с сосцевидного отростка характерно для грубого нарушения функции звукопроводящего аппарата (результаты опыта Федеричи отрицательные).

Взаимосвязь окклюзионных тестов состоит в том, что при сохранном звукопроводящем аппарате все пробы — Бинга, Федеричи и ФОА — являются положительными. При небольшом нарушении функции, преимущественно на низких частотах, а также на средних, включая 1000 Гц, проба Бинга может быть отрицательной, а пробы ФОА и Федеричи — положительными. При значительном нарушении функции звукопроводящего аппарата, когда величина костно-воздушного «разрыва» превышает 30 дБ, все три пробы отрицательные.

Следует отметить, что данные, полученные с помощью комплекса аудиометрических методик, в основном характеризуют состояние периферического отдела органа слуха. В определенной мере эти результаты позволяют предположить поражение центральных отделов звукового анализатора. Однако в целом вопрос о диагностике поражения должен решаться комплексно путем сопоставления результатов аудиометрического и детального отоневрологического обследования. В дополнительном отоневрологическом обследовании нуждаются также больные с односторонним поражением звуковоспринимающего аппарата неизвестной этиологии для исключения невриномы VIII нерва.

Надпороговая аудиометрия

Тональная аудиометрия, являясь основополагающим исследованием слуха, не всегда полностью отражает действительное состояние слуховой функции. В частности, она не дает представления о способности слухового аппарата воспринимать разнообразные, часто встречающиеся в жизни звуковые раздражения, интенсивность которых намного превышает пороговую.

Впервые на необычность реакции при восприятий громких звуков некоторыми больными обратил внимание в начале 30-х гг. американский отоларинголог Э.Фаулер. Он обратил внимание на то, что некоторые больные испытывают болезненные ощущения при усилении звуков; нередко для людей с одинаковым пороговым слухом характерно различное восприятие речи, одним из них удается легко подобрать слуховой аппарат, а другим сделать это почти невозможно. Проанализировав результаты своих исследований, Фаулер пришел к выводу, что при поражении кохлеарного анализатора в области улитки развивается повышенная специфическая чувствительность к нарастанию громких звуков.

В нашей стране это свойство известно как феномен ускоренного нарастания громкости, или, ПО терминологии В.Г.Ермолаева,

ФУНГ.

ФУНГ субъективно проявляется в виде неприятных ощущений, вызываемых громкими звуками. Как правило, наличием этого феномена характеризуется сенсоневральное нарушение слуха, обусловленное патологией улитки. Наиболее часто ФУНГ встречается при воспалительной и медикаментозной интоксикации улитки, гидропсе лабиринта. Очень важно определение этого феномена для лиц с односторонней сенсоневральной тугоухостью.

Для выявления ФУНГа существует большое количество тестов, объединенных общим названием — «надпороговая аудиометрия».

Одним из них является проба дифференциального или разностного порога силы звука по Люшеру. Дифференциальным порогом силы (ДПС) звука обозначается то минимальное увеличение интенсивности звукового сигнала по отношению к первоначальному тону, которое воспринимается исследуемым как новый, более громкий звук.

Определение ДПС проводится на частотах от 500 до 4000 Гц по воздушной проводимости. Исследуемому подается звук интенсивностью 40 дБ над порогом слышимости, модулируемый по интенсивности в диапазоне от 0,2 до 6 дБ до тех пор, пока он не начинает отличать модулированный тон от немодулированно-го. В норме и при кондуктивной тугоухости человек различает модуляцию глубиной около 1 — 1,5 дБ, величина менее 0,8 дБ является показателем наличия ФУНГа.

Другим, еще более распространенным в настоящее время методом выявления ФУНГа является так называемый 8181-тест, который был предложен в 1959 г. американским аудиологом Джергером с соавторами. Основанный на методе малых приращений чувствительности, он служит для диагностирования повышенной чувствительности по различению громкости, т. е. является косвенным доказательством восстановления слуха. Поскольку ухо в течение 2 мин испытывает нагрузку от непрерывного звука, одновременно происходит процесс адаптации, который желателен и входит как компонент в оценку результатов исследования.

Необходимо специально подготовить аудиометр для проведения 8181-теста или же подключить его к дополнительному устройству. 8181-тест обычно выполняется при частотах 1 и 4 кГц. Громкость подаваемого в течение 2 мин звукового сигнала на 20 дБ превышает порог слухового восприятия пациента. С интервалами в 4,8 с громкость в течение 200 мс повышают на 1 дБ, таким образом, за 2 мин происходит более 20 таких приращений. Люди с нормальным слухом и пациенты с позадиулиточными нарушениями ощущают лишь небольшое число приращений — до 30 %, т.е. 6 услышанных приращений (отрицательный показатель 8181). Пациенты с улиточной патологией, связанной с восстановлением, обычно слышат больше 60%, т.е. 12 приращений (положительный показатель 8181).

Для того чтобы избежать преждевременной адаптации и, следовательно, получения ложно положительных или недостоверных результатов, возможных при позадиулиточных нарушениях слуха, рекомендуется перед проведением 8181-теста исключить нагрузки на ухо.

Большинство аудиометров со встроенной функцией 8181-теста, а также приставки к аудиометрам дают возможность наряду с приращениями в 1 дБ вводить приращения в несколько децибел — для каждого пациента выбирается максимально возможное значение.

Тест проводится следующим образом. Сначала на одном ухе пациента устанавливают сравнительно громкий звук с большими приращениями громкости. Пациенту предлагается в каждый момент, когда он почувствует повышение громкости, коротко нажимать на сигнальную кнопку, что одновременно позволяет при предварительном тесте установить, насколько быстро пациент реагирует. Этот этап является как бы тренировочным. Затем, после отключения звука, проводят 8181-тест на другом ухе, как было описано выше, т.е. в течение 2 мин с громкостью, на 20 дБ превышающей порог слышимости. Число услышанных однодецибельных приращений подсчитывают и записывают (или отмечают на аудиограмме). После этого тест проводят на том ухе, которое первоначально служило для тренировки.

Начинать тест целесообразно с частоты 4000 Гц, а следующее измерение проводить при 1000 Гц, так как опыт показывает, что при 4000 Гц 8181-тест чаще дает положительные результаты и, следовательно, пациенту не нужно терять время на ожидание. 2 Тест выравнивания громкости (Э. Фаулер) чаще всего используется для дифференциальной диагностики болезни Меньера и невриномы слухового нерва. Обычно данный тест проводится при одностороннем сенсоневральном нарушении слуха, однако допустимо применять его и при двустороннем нарушении, если разница порогов слышимости превышает 30 — 40 дБ.

Вначале на оба уха подается звук, интенсивность которого соответствует пороговому значению, например: 5 дБ на правое ухо и 45 дБ на левое. Затем интенсивность звука, подаваемого на больное ухо, увеличивают на 10 дБ, а для здорового уха подбирают интенсивность, которая вызывает равное по громкости ощущение. Далее интенсивность звука в больном ухе увеличивают на 10 дБ, и процедура повторяется. При наличии ФУНГа увеличению интенсивности в хуже слышащем ухе на 20 — 30 дБ соответствует прирост в 45 — 50 дБ на здоровом ухе. При этом результаты теста считаются положительными.

Тест на определение порогов дискомфорта (ПД). Верхней границей является ПД, у людей с нормальным слухом равный 130 дБ УЗД. Звуки, имеющие более высокую интенсивность, вызывают дискомфорт, а затем и боль.

ПД (международное обозначение — 11СЬ) определяют на частотах: 500, 1000, 2000, 4000 Гц. Тестирование начинается на уровне примерно посередине между порогом восприятия на данной частоте и 110 дБ.

Для определения ПД лучше использовать импульсномоделированный сигнал. После его включения интенсивность поднимается на 5 дБ каждые 5 с, пока не будет достигнут ПД.

Перед началом проведения обследования пациенту объясняют: «Сейчас вы услышите пульсирующие тоны, такие же, как вы уже слышали раньше, только они будут все громче и громче. Как только звук станет неприятно громким, сразу же скажите "стоп", и я отключу звук».

Диапазон используемого слуха между порогом восприятия речи и ПД называется динамическим диапазоном (ДД) или диапазоном комфортной громкости. ДД определяется путем вычитания порога восприятия речи (ПВР) из ПД. Например, для человека, имеющего ПВР 50 дБ, ДД определяется так: 130 дБ(ПД) - 50 дБ(ПВР) = = 80 дБ(ДД). Если частота и интенсивность звука соответствуют данной зоне, пациент слышит звук. Любые звуки, находящиеся вне этого диапазона, нами не воспринимаются.

Речевая аудиометрия

При описании современных аудиометров мы обращали внимание на то, что все они помимо тональной и надпороговой аудиометрии позволяют проводить речевую аудиометрию, которая является одним из наиболее ценных и физиологически адекватных методов исследования слуховой функции человека с помощью речи.

Описанный в разделе 4.3.1. традиционный метод исследования шепотной и разговорной речью имеет ряд недостатков, к которым в основном следует отнести разную интенсивность речевых сигналов, зависящую от индивидуальных голосовых особенностей каждого исследователя. Кроме того, при проведении исследования слуха речью используются различные слова (речевые сигналы), частотный состав которых и в связи с этим громкость также значительно различаются. В частности, колебания интенсивности речи даже у одного исследователя могут достигать 10 — 20 дБ. В ограниченных помещениях к звуковым помехам, обусловленным передачей уличного шума через воздух и по твердым телам, добавляются еще акустические эффекты самого помещения (реверберация). Указанные выше обстоятельства, естественно, сказываются на степени достоверности полученных данных, которые обнаруживают значительные колебания в результатах обследования слуха одного испытуемого несколькими аудиологами. Таким образом, традиционная методика исследования слуха речью содержит значительный элемент субъективизма.

Несовершенство указанной методики, целью которой является определение максимального расстояния, на котором испытуемый воспринимает речевые сигналы, диктует необходимость применения значительно более достоверных и адекватных способов речевого исследования слуха, а именно речевой аудиометрии, что стало возможным с усовершенствованием электроакустики, техники записи речи, ее воспроизведения и передачи в неискаженном виде.

Речевая аудиометрия широко применяется в сурдопедагогической и сурдологической практике, а также при проведении научно-исследовательских работ. С помощью современной речевой аудиометрии измеряется острота слуха путем определения порога ее разборчивости и кривых нарастания разборчивости речи. Специальная аппаратура (магнитофон, компьютер) обеспечивает максимальную точность в отношении постоянства силы подаваемых испытуемому речевых раздражителей и возможностей ее заданного изменения. Через громкоговоритель или наушники для испытуемого воспроизводится речь, уровень звука которой можно изменять градуированными ступенями. Степень восприятия определяется как функция громкости. /

Аппаратура обеспечивает хорошее воспроизведение речи, т. е. по возможности равномерную передачу в диапазоне частот от 125 до 6000 Гц. Исследования следует проводить в специальном помещении с достаточно низким уровнем шума, не влияющим на условия обследования. Речь, главным образом, идет о таких шумах, которые перекрывают прежде всего нижний диапазон частот разговорной речи. При использовании наушников влияние размеров помещения исключается и проблем с акустикой не возникает, но и в этом случае следует выбирать или подготавливать по возможности тихое помещение. Шумы меньше мешают слабослышащим, чем людям с нормальным слухом. Даже если наушники обеспечивают звукоизоляцию порядка 30 дБ, уровень помех все еще перекрывает порог слышимости для человека с нормальным слухом и может сравниваться с состоянием легкой тугоухости.

В отношении выбора помещения для проверки слуха следует руководствоваться следующими рекомендациями. Его площадь должна составлять примерно 15 м2, оно должно находиться в спокойном месте и быть защищено от нежелательных внешних шумов окнами с двойными рамами и плотными дверьми. Уровень маскирующего шума в звукозаглушенном помещении не должен превышать допустимой нормы — 20 дБ. Реверберация должна быть минимальной (радиус реверберации для разговорной речи при измерении на одно ухо не может превышать 0,6 мс).

По возможности следует выбирать помещение без шумоизлу-чающего или звукопроводящего оборудования, например без батарей парового отопления, водопровода, люминесцентных ламп и т. п. Окна должны быть занавешены очень толстым мягким занавесом, пол покрыт ковром, стены облицованы звукопоглощающими панелями. Поскольку в акустическом поле помещения проверка слуха проводится не только с помощью наушников, но также (например, при подборе слухового аппарата) с помощью соответствующего громкоговорителя, помещения малых размеров для этой цели непригодны.

Слуховое восприятие измеряется как показатель уровня звука речи. Результаты наносятся в виде кривой на систему координат, горизонтальная ось которой соответствует уровню звука голоса (в децибелах) от 0 до 120 дБ с интервалом 10 дБ, а вертикальная — слуховому восприятию (в процентах), снизу вверх — от 0 до 100 %, также с интервалом 10 дБ. Кривая разборчивости речи, в отличие от пороговой тональной кривой, вычерчивается не в горизонтальном, а в вертикальном направлении. На всех речевых аудиограммах обязательно должна быть нанесена кривая нормальной разборчивости речи, так называемая эталонная кривая.

Исследования слуха с помощью речевой аудиометрии проводятся в наушниках и в свободном звуковом поле. Испытуемого инструктируют о том, что он должен делать- повторять, или записывать услышанные слова, или нажать кнопку при восприятии сигнала. Затем надевают наушники, которые располагаются так, чтобы их центр находился напротив наружного слухового прохода и они плотно прилегают к ушным раковинам. Словесный текст подается непосредственно в наушники.

Методика исследования заключается в том, что испытуемому предлагают со специальной магнитофонной записи или компактдиска в свободном звуковом поле через динамический громкоговоритель или при помощи специальных воздушных телефонов отдельные слова или фразы. Испытуемый повторяет слова и фразы, а исследователь, слыша запись этих слов через специальный контрольный телефон и сравнивая ответы испытуемого, регистрирует полученные данные. В процессе обследования интенсивность воспроизводимой речи планомерно меняется и определяется соответствие между уровнем интенсивности речи и процентом правильно воспринятых слов.

Цель речевой аудиометрии это получение кривой разборчивости. Под разборчивостью понимают величину, определяемую как отношение числа правильно принятых слов к общему числу переданных, выраженное в процентах. Для удобства оценки и составления выявлены пять порогов речевого слуха.

1-порог первоначального слухового ощущения

2- порог начальной или 20 %-ной разборчивости речи

3- порог 50%-ной разборчивости речи

4- порог 80%-ной разборчивости речи

5-порог 100%-ной разборчивости речи

Под порогом слышимости или порогом обнаружения звука понимают ту минимальную интенсивность речи, при которой у испытуемого появляется первое звуковое недифференцированное ощущение. При этом он не может сказать, что слышит- речь, пение, плач или смех.

Порогом разборчивости речи, или порогом появления речи, считается та интенсивность воспроизводимой речи, при которой испытуемый обнаруживает разборчивое восприятие определенного количества речевых сигналов (20 или 50 %).

Порог максимальной разборчивости соответствует уровню громкости шепотной речи, воспринимаемой нормально слышащим человеком (80— 100%).

Исследование начинается с определения порога слышимости. Для этого интенсивность речи постепенно увеличивается до тех пор, пока испытуемый не сигнализирует о появлении в исследуемом ухе пока еще недифференцируемого слухового ощущения, имеющего характер периодического шума. Достигнутый уровень интенсивности речи в децибелах принимается за первую точку кривой нарастания разборчивости речи — порог слышимости речи.

Затем исследователь, увеличивая интенсивность подаваемых речевых сигналов через каждые 5 дБ, определяет вторую точку кривой нарастания разборчивости речи, которая соответствует порогу 20 %-ной разборчивости речи. Полученный порог разборчивости речи показывает уровень интенсивности, при котором испытуемый правильно воспринимает исследуемым ухом 20 % всех переданных ему слов. Дальнейшее увеличение интенсивности позволяет определить пороги 50 %- и 80 %-ной разборчивости речи. Затем наступает 100 %-ная, т.е. максимальная разборчивость.

Обнаруженные в ходе исследования пороги разборчивости речи регистрируются в виде отдельных точек на сетке прямоугольной системы координат, где по оси абсцисс обозначается интенсивность речи в децибелах, а по оси ординат — процент разборчивости речи.'/Гак, например, предположим, что при интенсивности речи 10 дБ была получена реакция испытуемого на недифференцируемое слуховое ощущение, что означает обнаружение порога слышимости речи. На бланке речевой аудиограммы этот порог обозначается точкой в месте пересечения вертикали, обозначающей интенсивность речи 10 дБ, и горизонтали, обозначающей отсутствие разборчивости речи. При интенсивности речи 25 дБ была получена 20 %-ная разборчивость речи, которая соответственно отмечается точкой в месте пересечения вертикали, обозначающей интенсивность речи 25 дБ, и горизонтали, соответствующей 20 %-ной разборчивости.

Аналогичным образом на бланке наносятся пороги 50 %-, 80 %-, 100 %-ной разборчивости речи. Соединение указанных точек образует речевую аудиограмму, т. е. кривую нарастания разборчивости, идущую от порога слышимости речи до максимальной ее разборчивости.

При обследовании детей и при подборе слуховых аппаратов или уточнении правильности их настройки рекомендуется использовать тестирование речью в свободном звуковом поле. На речевой аудиограмме следует указать, что обследование проводилось с индивидуальным слуховым аппаратом.

Для получения достоверных данных исключительно важно постоянство частотной характеристики речевого материала, применяемого для исследования. Большое значение для речевой аудио-

Таблица 6

Группа слов для обследования детей 3 — 7 лет

Группа 1	Зайчик	Мыло	Репка	Бабочка	Цветок	Кошечка
Группа 2	Лампочка	Шубка	Мячик	Калоши	Утюг	Барабан
Группа 3	Гребешок	Кукла	Птички	Белочка	Шишка	Лошадка
Группа 4	Яблоко	Волк	Мишка	Корова	Жучок	Шарик
Группа 5	Поросенок	Лыжи	Котенок	Машина	Утята	Арбуз
Группа 6	Карандаш	Петух	Рыбка	Лягушка	Девочка	Цыплята
Группа 7	Мальчик	Коза	Уточка	Слон	Ворона	Цыпленок
Группа 8	Курочка	Щетка	Веник	Труба	Собачка	Поезд

Таблица 7

Группа слов для обследования детей 7— 14 лет

Группа 1	Мороз	Ковер	Муха	Палка	Зима	Река	Белка	Лампа	Халат	Сахар
Группа 2	Север	Малыш	Роза	Запах	Яма	Рука	Пальто	Ветка	Бычок	Ласка
Группа 3	Мусор	Комар	Пчела	Баба	Ванна	Село	Тепло	Лейка	Домик	Щечка
Группа 4	Месяц	Жучок	Рама	Юбка	Кора	Сено	Плита	Ведьма	Глаза	Чулок
Группа 5	Вечер	Мотор	Часы	Небо	Коза	Щепка	Булка	Печка	Стена	Лимон
Группа 6	Заяц	Моряк	Песня	Лапа	Коса	Гора	Блоха	Шапка	Смена	Носок
Группа 7	Шарик	Сосед	Море	Пила	Кожа	Вагон	Лодка	Бочка	Тропа	Замок
Группа 8	Рожок	Ветер	Добро	Мука	Сова	Банан	Кухня	Лента	Птица	Щенок
Группа 9	Шарик	Слово	Нора	Мыло	Лиса	Диван	Кукла	Волга	Пирог	Танец
Группа 10	Шалаш	Ведро	Челка	Духи	Перо	Сапог	Галка	Кошка	Злюка	Топор
Группа 11	Номер	Чашка	Земля	Пена	Каша	Венок	Рыбак	Гайка	Лошадь	Город
Группа 12	Забор	Трава	Кольцо	Липа	Шуба	Мама	Палка	Башня	Сучок	Ротик
Группа 13	Знамя	Вишня	Крыло	Лето	Дыра	Молот	Нитка	Шляпа	Лапша	Сачок
Группа 14	Ручка	Слеза	Школа	Вода	Петух	Щетка	Бидон	Дятел	Кора	Мешок
Группа 15	Свеча	Верба	Шашки	Кино	Дудка	Песок	Мышка	Билет	Волна	Рыбка

метрии имеет подбор слов в фонетическом отношении. Кроме того, установлено, что слова, используемые при речевой аудиометрии, должны иметь смысловое содержание и быть часто употребляемыми в речи, а также должны соответствовать словесной и ритмико-динамической структуре языка.

Для исследования слуховой функции с помощью речи предложены специальные речевые таблицы (В. И.Воячек, Н. А. Паутов, Г.И.Гринберг, Г.В.Дорфман и М.Г.Висленева, 1957; Л.В.Нейман, 1961; А. М.Ошерович, 1965; А. И.Лопотко, 1974 и др.). Эти таблицы отвечают определенным как фонетическим, так и лексическим требованиям. В частности, входящие в них слова состоят из звуков, которые в процентном отношении часто встречаются в обычной разговорной речи, имеют определенное смысловое значение и понятны для испытуемых.

Особенно это важно при исследовании слуховой функции детей. Поэтому наиболее широко применяемые фонетически сбалансированные речевые таблицы составлены с учетом возраста детей и уровня их речевого развития. Для примера приведем речевые тесты А.М.Ошеровича (табл. 6 и 7).

При исследовании слуха с помощью речевой аудиометрии необходимо, чтобы запись речевых таблиц была высококачественной. Ниже приводятся речевые тесты Г. И. Гринберга, Л. Р. Зиндера и других авторов, в которых каждая группа слов содержит по возможности все фонемы и отражает важнейшие фонетические явления, характерные для русской речи, а именно: соответствующие русскому языку соотношения количества слогов в словах и также ударных и неударных слогов в словах .