Проявления

Проявления Средний возраст женщин, в которых диагностирован эндометриоз, колеблется между 25-ю и 30-ю годами. Эту болезнь также часто обнаруживают у подростков с синдромом хронической боли в участке малого таза или диспареуния (Диспареуния — половое расстройство у женщин: неспособность к половому возбуждению или оргазму во время полового акта; затрудненный (болезненный) коитус.). В период наступления и после менархе (Менархе — период наступления первых менструаций) эндометриоз часто совмещается с нарушением оттока менструальной крови, которая может усилить ретроградную менструацию.Такая ситуация бывает при наличии сплошной девичьей перепонки, поперечной перегородки влагалища и аномалий развития протоков Миллера.

Симптомы эндометриоза разнообразны, и среди них нет ни одного патогномонического для этого заболевания. Чаще всего наблюдаются дисменорея, диспаревния, хроническая боль в участке малого таза или спине или ощущение дискомфорта в прямой кишке. Боль может быть разнообразной постоянной или возникать циклически. Считают, что характер этой симптоматики определяется локализацией эндометриоидних очагов, однако интенсивность боли редко коррелирует с тяжестью заболевание. Бесплодие — еще одна типичная жалоба больных эндометриозом. Эндометриоз часто диагностируют во время лапароскопии и отмечают в 60% пациенток с бесплодием. Реже эндометриоз совмещается с обструкцией желудочно-кишечного или сечевыпускного каналов. Циклическое кровохарканье или пневмоторакс во время менструации случаются при дисеминации в легкие.

Диагностика

Эндометриоз следует подозревать у всех пациенток с синдромом хронической боли в участке малого таза или с бесплодием. При детальном сборе анамнеза у них часто можно обнаружить симптомы, которые наводят на мысль об эндометриозе. Очень важно установить негинекологические причины возникновения симптоматики. Хорошо известно, что боль в малом тазе и другие соматические расстройства часто бывают следствием сексуального насилия в прошлом. Следовательно, выяснение возможной роли эмоционального или физического насилия должен быть рутинной частью сбора анамнеза. При физикальном обследовании характерным является выявление чувствительных узловатых масс вдоль утолщенных маточно-крестцовых связок, на задней стенке матки и в заднем Дугласовом пространстве. Облитерация последнего одновременно с фиксацией матки в ретроверсии свидетельствует о распространенности заболевания. Втягивание в процесс яйничкив проявляет себя плотностью дополнений и их утолщением, если сформировались “шоколадные” кисты. Окончательный диагноз, однако, устанавливают лишь при хирургическом вмешательстве.

На сегодня лапароскопия является главным методом диагностики эндометриоза. Ее выполняют амбулаторно и это дает возможность обнаружить и оценить распространенность заболевания. Чаще всего эндометриоидные очаги локализуются в яйничках, заднему Дугласовом пространстве, матке, прямой и сигмовидной кишке, мочевом пузыре и терминальном отделе мочеточников (структуры перечислены в порядке уменьшения частоты локализации). Эндометриоидные очаиа имеют разный вид, потому для диагностики заболевания очень важным является опыт эндоскописта. Кроме классических темно синюшных мелких рассеянных очагов, может быть обнаружены бели, красные или прозрачные пузырьчатые имплантаты; желтоватые или белые папулы; геморрагические очаги; узловатые имплантаты, а также фиброзные (те, которые прошли обратное развитие) участки.

Во время исследования важно установить стадию заболевания. Чаще всего для этого используют пересмотренную классификацию Американского общества фертильности (AFS) (см. табл.). Установление стадии заболевания облегчают дать объъективную оценку эффективности терапии и дает возможность сравнивать результаты разных методов лечения, облегчает постоянный обмен информацией между клиницистами. Оно также обеспечивает рациональный подход к выбору лечения и является основой для определения прогноза. Следует отметить, что стадии заболевания, определенные в соответствии с системой AFS, не всегда коррелируют со степенью бесплодия и выраженностью симптомов. Эта классификация не учитывает такие факторы, как активность процесса, первичный или рецидивный характер заболевания, длительность проявлений. Невзирая на эти недостатки, она необходима для идентификации факторов, которые могут быть использованы в более совершенных и более удобных для клинического приложения классификациях.

После установления стадии заболевания лечебную тактику индивидуализируют в соответствии с целью терапии. В целом, большинство больных можно отнести к одной из трех групп: 1) с предопределенным эндометриозом бесплодием с болевым синдромом или без него; 2) с болевым синдромом (без бесплодия) при желании пациентки сохранить детородную функцию; 3) с болевым синдромом при нежелании больше иметь детей. Такое разделение пациенток помогает сконцентрировать внимание на основной цели лечения.

Другие исследования, которые можно проводить при подозрении на эндометриоз, включают определение в сыворотке крови ракового антигена 125 (СА 125) и инструментальные исследования. Повышение уровня СА 125 впервые обнаружено при злокачественных эпителиальных опухолях яйникив и использовано в качестве маркер прогресса заболевания после лечения. Однако повышение уровня СА 125 наблюдается также при доброкачественных состояниях: эндометриозе, аденомиози, миомах, острых воспалительных заболеваниях гениталий, кистах яичников. Поэтому определение содержимого СА 125 не является целесообразным для диагностики и контроля за эффективностью лечения эндометриоза.

Ультразвуковое сканирование является полезным при подозрении на объемные образования в малом тазе. Сонографичная картина эндометриоза является разнообразной и может проявляться конгломератами из кист и эхогенно-неоднородными зонами в проекции дополнений матки. Однако ультрасонография не является информативной для диагностики мелких эндометриоидних очагов и дифференциации эндометрия от других доброкачественных и злокачественных заболеваний яичникив. ЯМР также применяется для диагностики объемных образований в малом тазе и является высокоэффективным для выявления

Таблица. Передставлена классификация эндометриоза Американской ассоциации фертильности

Брюшина	Эндометриоз	< 1 см	1—3 см	> 3 см
	Поверхностный	1	2	4
	Глубокий	2	4	6
Яичники	П. Поверхностный	1	2	4
	Глубокий	4	16	20
	Л. поверхностный	1	2	4
	Глубокий	4	16	20
	Облитерациязаднего	Частичная			Полная
	пространства	4			40
Яичники	Срощенные	< 1/3 содержимого	1/3—2/3 содержимого	> 2/3 содержимого
	П. Легкие	1	2	4
	Плотные	4	8	16
	Л. Легкие	1	2	4
	Плотные	4	8	16
Маточные трубы	П. Легкие	1	2	4
	Плотные	4*	8*	16
	Л. Легкие	1	2	4
	Плотные	4*	8*	16

* Если фимбриальний конец маточной трубы полностью запаян, изменить количество баллов на 16

эндометритом. Однако, подобно сонографии, возможности этого метода для диагностики диффузного эндометриоза ограничены. Теперь лучевые методы диагностики не рекомендуют для использования при эндометриозе, однако они могут быть использованы для диагностики объемных образований невыясненного генеза в малом тазе и при подозрении на поражение висцеральних органов (кишка, мочевой пузырь).