
- •Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации.
- •1.Способы восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей.
- •2.Местные анестетики (новокаин, лидокаин, бупивикаин). Краткая фармакологическая характеристика групп.
- •Эпидуральная, спинальная анестезия. Показания к применению. Противопоказания. Осложнения, их профилактика и лечение
- •Клинико-фармакологическая характеристика оксибутирата натрия.
- •Показания и методика проведения кислородотерапии.
- •Методы искусственной вентиляции легких при проведении реанимации
- •Основные виды нарушения водно-электролитного баланса: дегидратация, гипергидратация (классификация, принципы терапии).
- •1. Гипергидратация изотоническая
- •2. Гипергидратация гипотоническая
- •3. Гипергидратация гипертоническая
- •Массаж сердца. Виды, методика проведения, эффективность.
- •Виды массажа сердца
- •Существует две разновидности массажа сердца. Это прямой массаж сердца и непрямой массаж сердца.
- •Прямой массаж сердца
- •Доступ при прямом массаже сердца
- •Техника прямого массажа сердца
- •Интенсивная терапия при аспирационном синдроме. Роль медсестры.
Страница с билетами №3 // экзамен по специализации.
Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации.
Показания для прекращения сердечно-легочной реанимации.
Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации.
Реанимационные мероприятия не проводятся:
при наличии признаков биологической смерти;
при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Безнадежность и бесперспективность сердечно-легочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. К таким больным относят последние стадии злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;
- если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-легочной реанимации (ст. 33 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).
Показания для прекращения сердечно-легочной реанимации.
Реанимационные мероприятия прекращаются:
при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;
при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут (в процессе реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30-ти минутный интервал времени отсчитывается заново);
если наблюдаются многократные остановки сердца, неподдающиеся никаким медицинским воздействиям;
если по ходу проведения сердечно-легочной реанимации выяснилось, что больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, ее прекращают).
1.Способы восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей.
Удаление инородных тел
При обструкции ВДП инородным телом необходимо его удалить (кто бы сомневался?!). Метод удаления зависит от локализации инородного тела и, в некоторых случаях, от «вооружённости» оказывающего помощь врача. При локализации тела в глотке проще всего удалить его с помощью ларингоскопа и какого-то надёжного зажима. Наиболее подходящим для этого считается корнцанг. Если же этих инструментов нет, рекомендуют применить приём Хеймлича – сначала поднять руки больного вверх (в надежде, что частичная проходимость дыхательных путей сохранена и таким образом можно обеспечить больному хотя бы небольшой вдох), затем уложить свой кулак в подложечную область больного, вторую руку поместить поверх первой. После этого резким движением вдавить кулак в живот больному, а обоими предплечьями сжать нижний отдел грудной клетки. Такое движение обеспечит больному резкий выдох, и поток выдыхаемого воздуха вышибет из глотки кусок пищи. Если этот приём окажется неэффективным, следует двумя пальцами рабочей руки войти в глотку, захватить инородное тело и удалить его. На выполнение этой работы, как правило, уходит менее минуты, но этот краткий промежуток времени спасает жизнь больного.
Удаление инородного тела из гортани (это, правда, уже не верхние дыхательные пути) – достаточно сложная манипуляция с использованием бронхоскопа, требующая соответствующей подготовки и опыта врача.
Воздуховоды в поддержании проходимости ВДП
Приём, направленный на восстановление проходимости ВДП, не блокированных инородным телом, и называемый в настоящее время тройным приёмом Сафара, включает разгибание головы в атланто-окципитальном сочленении, выдвижение вперёд нижней челюсти и открывание рта. Если у больного травмирован шейный отдел позвоночника, разгибание головы исключается, и тройной приём превращается в двойной. Выполнять приём лучше всего, стоя за головой лежащего больного. Четырьмя пальцами (II-V) захватывают нижнюю челюсть снизу-сзади за углы её, а первыми – сверху-сбоку за тело её с каждой стороны. Челюсть после этого разгибают, увлекая её вперёд и вниз. Рот при этом открывается, язык отходит от задней стенки глотки, ВДП становятся проходимыми. Длительное время удерживать нижнюю челюсть в таком положении невозможно – это энергозатратная работа. Поэтому следующим шагом будет введение воздуховода.
По месту введения различают орофарингеальные и назофарингеальные воздуховоды. Орофарингеальные воздуховоды – плоскоизогнутые. Для введения их нужен изогнутый шпадель, которым подхватывают и поднимают корень языка, освобождая тем самым место для воздуховода. Воздуховод вводят выпуклой стороной к нёбу, внутренний конец его должен располагаться в глотке над входом в гортань. При отсутствии шпаделя необходимо выдвинуть вперёд нижнюю челюсть, ввести в ротовую полость воздуховод выпуклой стороной к языку, затем, вращая воздуховод вокруг продольной оси на 180о, провести его в глотку. Такая методика чревата надрывом уздечки языка.
Орофарингеальный воздуховод не избавляет врача от необходимости поддерживать выдвинутую вперёд нижнюю челюсть больного. Назофарингеальный, т.е. введенный в глотку через нос воздуховод несколько надёжнее орофарингеального.
Назофарингеальные воздуховоды круглые в поперечном сечении и изогнуты по длине. Вводят их через нижний носовой ход так, чтобы внутренний конец расположился в глотке над входом в гортань. При этой манипуляции возможны два осложнения разной степени опасности.
Во-первых, травма сосудов слизистой носа с последующим кровотечением, чреватым аспирацией крови. Для профилактики этой неприятности следует обработать слизистую носа каким-нибудь α-адреномиметиком (например, нафтизином), а сам воздуховод смазать вазелиновым маслом.
Во-вторых, травма воздуховодом слизистой задней стенки глотки с проникновением его в подслизистый слой глотки. Образуется так называемый ложный позадиглоточный ход. При фарингоскопии воздуховод виден не будет – он закрыт слизистой глотки. Это осложнение более опасное, чем предыдущее, т.к. развившееся здесь воспаление может распространиться вниз, в средостение. Чтобы избежать этой неприятности, следует воздуховод из современного материала опустить на несколько секунд в горячую воду. Ставший мягким воздуховод повторит все особенности нижнего носового хода и не повредит слизистую. Если же осложнение всё-таки развилось, то ингаляционная терапия нужна обязательно, а при подозрении на воспаление антибиотикотерапия не будет лишней.
Более надёжно проходимость ВДП стабилизируется с помощью так называемой ларингеальной маски, или ларингеального масочного воздуховода (ЛМВ). Конструктивно это круглый в поперечном сечении воздуховод, у дистального конца которого расположена специальная манжетка, предназначенная для охватывания снаружи гортани. В настоящее время уже созданы воздуховоды с встроенным дренажным каналом, воздуховоды, армированные проволокой, а также ларингеальная маска, снабжённая жидкокристаллическим монитором, позволяющим детально визуализировать процесс интубации.
Введение ЛМВ требует определённого навыка (впрочем, как и любая манипуляция по поддержанию проходимости ВДП). Больного рекомендуют уложить с приподнятой головой и слегка согнутой шеей. Манжетку маски освободить от воздуха. Открыть рот больному, ввести маску в рот и, скользя ею по нёбу и задней стенке глотки, достичь сопротивления, которое свидетельствует о том, что маска достигла входа в пищевод. Раздуть манжетку, зафиксировать трубку. Правильно установленный ЛМВ не только изолирует систему дыхания от аспирации желудочного содержимого во время спонтанного дыхания, но и позволяет проводить ИВЛ под давлением до 20 см вод.ст., а некоторые виды – до 60 см.
Интубация трахеи
И всё же наиболее надёжным методом поддержания проходимости ВДП и изоляции системы дыхания от системы пищеварения является интубация трахеи. Выполняется она, за очень редким исключением, под ларингоскопическим контролем.
В настоящее время сконструировано немало разновидностей ларингоскопов, отличающихся друг от друга не только внешним видом, но и элементами питания, системами освещения, типами клинков, способом визуализации гортани.
Разнообразие ларингоскопов
В качестве элементов питания могут быть обычные бытовые батарейки разных размеров, аккумуляторные батареи, а также системы подключения к электросети. Каждый тип имеет свои положительные и отрицательные стороны. В качестве системы освещения в настоящее время отдаётся предпочтение оптиковолоконной системе со светодиодными лампами.
Клинки различают по внешнему виду – прямые и изогнутые – и по размеру. Внешний вид клинка имеет значение для методики интубации трахеи, о чём речь впереди. Прямые клинки довольно однообразны – лишь небольшой участок дистального конца его изогнут кверху для удобства подхватывания надгортанника. Изогнутые клинки более разнообразны.
Самый распространенный и достаточно старый («по возрасту») – клинок Макинтоша имеет изменяющийся радиус кривизны с увеличением его в дистальной части. Этот клинок с успехом используется до сих пор. Практически не используется клинок с постоянным радиусом кривизны из-за неудобства визуализации гортани. В последние годы предложен клинок с уменьшающимся радиусом кривизны в дистальной части (клинок D-BLADE). Этот клинок, кроме всего прочего, имеет боковой направляющий канал для введения катетера для отсасывания из глотки нежелательного содержимого.
Несколько отличается от всех клинок MакКой. Он имеет подвижную дистальную часть, положение которой изменяется интубирующим врачом с помощью специального рычага. Таким образом, кривизну дистального отдела клинка можно произвольно изменять.
В последние годы изменился способ визуализации гортани – появились видеоларингоскопы, снабжённые видеокамерой и позволяющие видеть гортань на экране монитора. Современные приборы имеют вынесенные (т.е. размещённые не на корпусе ларингоскопа) мониторы с программой записи манипуляции.