17. Клиническая картина меланомы

Выделяют 3 основных типа опухоли: меланому с поверхностным распространением, узловую меланому и лентигомеланому.

• Поверхностнораспространяющаяся меланома — самая частая форма (70—75% случаев). Обычно развивается из невусов, характеризуется длительным нарастанием изменений на протяжении нескольких лет с последующей быстрой трансформацией за 1— 2 мес. Чаще поражает людей средних лет и располагается у мужчин на спине, у женщин — на голенях. Опухоль имеет небольшие размеры, неправильную форму с неровными краями. Окраска её варьирует, но чаше наблюдают коричневые и тёмно-коричневые меланомы с незначительными синеватыми (пегими) вкраплениями. Возможен как вертикальный, так и горизонтальный рост опухоли. Этот вид меланомы имеет тенденцию к изъязвлению и кровотечению. Прогноз,как правило, благоприятный.

• Узловую (нодулярную) меланому наблюдают в 15—30% случаев. Это более агрессивная форма. Развивается на объективно неповреждённой коже без видимых причин, чаше в пожилом возрасте. Обычно имеет вид тёмно-синего узелка или папулы, но может быть куполообразной или полиповидной. Эти меланомы растут быстро (рост вертикальный), поражая подлежащие слои. Приблизительно 5% узловых меланом не имеют пигмента. Прогноз крайне неблагоприятный.

• Лентиго-меланому (меланотические веснушки, злокачественное лентиго) выявляют в 4^10% случаев. Опухоль обычно развивается на 7-м десятилетии жизни. На коже появляются узелки в виде пятен тёмно-синего, тёмно-коричневого или светло-коричневого цвета. диаметром 1,5—3 мм. Чаще поражаются лицо, шея и другие открытые участки тела (может локатизоваться на тыле кистей и стоп). Эти меланомы могут развиваться из доброкачественных меланотических веснушек Хатчинсона. Опухоль растёт радиально в верхних слоях дермы очень медленно (20 лет и более до начала инвазии в глублежашие слои кожи). Прогноз благоприятный. Также выделяют акролентиго-меланому (периферическую лентиго-меланому). Которая чаше возникает у лиц негроидной расы и европейцев из южных стран. Опухоль локализуется на ладонях, подошвах, в ногтевом ложе и на слизистых оболочках, имеет неровные края, чёрную окраску (но может быть и беспигментной). Растёт медленно в радиальном направлении в верхних слоях кожи. Возможен вертикатьный рост. Прогноз зависит от глубины инфильтрирующего роста опухоли. Меланомы слизистых оболочек отличаются высокой агрессивностью и тенденцией к раннему мстастазированию. Прогностически они гораздо хуже меланом кожи кисти и стопы. Необходимо учитывать некоторые особенности клинической картины при различных локализациях меланом кожи.

• Подногтевые меланомы могут протекать под маской паронихий, гнойных заболеваний пальцев, появляющихся на фоне пигментации проксимальной складки ногтя (симптом Хатчинсона).

• Меланомы слизистых оболочек могут быть различного цвета или неокрашенными. Локализуются в конъюнктиве, носовой полости, влагалище, ротовой полости, слизистой оболочке прямой кишки.

• Гигантские невусы волосистой части головы очень редко подвергаются озлокачествлению. Наиболее частые субъективные симптомы меланомы — чувство зуда или жжения в области первичной опухоли, её мокнутие или кровоточивость, рост очага поражения, как по плоскости, так и над окружающими тканями. Развитие меланомы из невуса обычно протекает следующим образом: родимое пятно после предшествующей травмы или без видимых причин начинает увеличиваться, изменять окраску и превращается в экзофитную опухоль. Меланомы кожи имеют разные величину, форму, поверхность, консистенцию и окраску.

• Величина опухоли может быть небольшой. В ранних стадиях диаметр опухоли обычно не превышает 1—2 см, в поздних стадиях возможно образование крупных опухолевых узлов.

• Меланома может выглядеть как плоское пигментное пятно, образовывать лёгкое выпячивание, приобретать вид папилломатозных разрастаний, иметь грибовидную форму, располагаться на ножке, на широком основании и т.д. Возможны опухоли круглой, овальной, полигональной или любой неправильной формы. Чаще обнаруживают одиночную опухоль. Иногда вблизи неё образуются дополнительные очаги, которые или сливаются с первичным образованием (мультицентричная форма), или располагаются попеременно с участками здоровой на вид кожи.

• Поверхность меланомы бывает гладкой, блестящей, даже зеркальной.Позже возникают неровности, мелкие изъязвления, кровоточивость при малейшей травме. По мере роста опухоли нередко наблюдают инфильтрацию подлежащих тканей и распад опухолевого узла с образованием поверхности, напоминающей цветную капусту. Иногда опухоль покрыта истончённой кожей без признаков изъязвления. В редких случаях заболевание начинается в виде ограниченной красноты, вскоре превращающейся в незаживающую язву, заполненную опухолевыми разрастаниями.

• Консистенция пигментной злокачественной опухоли различная —мягкая, плотная или жёсткая. Нередко одна и та же опухоль представлена участками разной консистенции.

• В зависимости от количества меланина злокачественные пигментные опухоли приобретают ту или иную окраску. Они могут быть коричневыми, багровыми, сине-чёрными или аспидно-чёрными (как чёрная тушь). Нередко встречаются беспигментные меланомы.

Пигментация новообразования может быть равномерной или не- равномерной, при этом опухоль кажется более пигментированной в центре, чем по краям, имеет типичный чёрный ободок вокруг основания или, наконец, характеризуется пёстрой окраской в случаях, когда пигмент в виде мелких пятнышек неравномерно рассеян по её поверхности.

• Развиваясь на фоне пигментного пятна, меланома может локализоваться в его центре или исходить из периферических участков, образуя эксцентрично растушую, асимметрично расположенную опухоль. В период малигнизации доброкачественных невусов и на протяжении развития уже возникшей злокачественной меланомы нередко отмечается изменение её окраски. Это один из тревожных признаков, указывающих на неблагоприятное течение процесса. Изменение окраски может проявляться в виде потемнения или, наоборот, просветления тона пигментного образования. Кроме того, из первично пигментированных меланом могут в дальнейшем возникнуть беспигментные рецидивы опухоли и метастазы, которые иногда в поздней стадии развития приобретают тёмный цвет. С другой стороны, при некоторых беспигментных опухолях могут возникать вторичные опухолевые образования (рецидивы и метастазы), содержащие пигмент. Для обоих случаев типична высокая злокачественность процесса. Наиболее частыми первыми (но не самыми ранними) симптомами малигнизации невусов являются его рост по плоскости и над окружающей кожей, а также кровоточивость с поверхности невуса. Самыми ранними и прогностически неблагоприятными признаками малигнизации принято считать рост невуса

по плоскости, появление асимметрии его краев, шелушение поверхности невуса, изменение его окраски и появление чувства зуда, жжения в области невуса. В широкой практике полезно помнить так называемое ≪правило злокачественности ABCD≫, суммирующее наиболее типичные признаки меланомы.

• A (Asymmetry) — асимметрия: одна сторона не выглядит похожей на другую.

• В (Border irregularity) — неровный край.

• С (Color) — цвет: чёрный или намного темнее, чем у больных с другими пигментными образованиями, часто с включением участков красного, белого или синего цвета.

• D (Diameter) — диаметр: более 6 мм.

• Некоторые авторы добавляют признак Е (Elevation) — поднятие опухоли над окружающей кожей. Для лучшего запоминания признаков меланомы полезно иметь в виду также правило ≪ФИГАРО≫: Форма — выпуклая; Изменения —размеров, ускоренный рост; Границы — неправильные, края изрезанные; Асимметрия — одна половина образования не похожа на другую; Размер — диаметр более 6 мм (поперечник карандаша); Окраска -неравномерная, беспорядочные чёрные, серые, розовые пятна.

Наибольшей диагностической ценностью обладают следующие симптомы меланомы.

• Исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса.

• Формирование блестящей, глянцевой поверхности невуса.

• Появление асимметрии или неправильности очертаний (фестончатости) краёв невуса, т.е. изменение его формы.

• Горизонтальный рост невуса.

• Появление чувства зуда или жжения в области невуса.

• Шелушение поверхности невуса с образованием сухих ≪корочек≫.

• Отсутствие или выпадение волосяного покрова на поверхности невуса.

• Частичное (неравномерное) или полное изменение окраски невуса (появление участков так называемой связанной депигментации).

• Появление мелких узелков на поверхности невуса, вертикачьный рост над окружающими тканями.

• Изменение консистенции невуса, определяемое пальпаторно. т.е.

его размягчение.

• Изъязвление эпидермиса над невусом.

• Явление воспаления в области невуса и в окружающих его тканях.

• Мокнутие, кровоточивость поверхности невуса.

• Возникновение дочерних образований (сателлитов). Сателлиты —это мелкие множественные высыпания на коже около первичного очага или на некотором расстоянии от него в виде пятен, сохранив-ших окраску первичной опухоли.