Врачебная тактика
Впервые выявленная ИМС, как правило, не требует специализированной нефрологической помощи. Дети могут получать лечение у семейного врача, педиатра амбулаторно или стационарно в зависимости от уровня поражения мочевой системы (см. раздел «Лечение»).
Развитие рецидива заболевания чаще всего свидетельствует об осложненном течении ИМС. Практически у половины детей с ИМС имеют место аномалии развития мочевой системы, у 30–60 % детей диагностируется пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Поэтому ребенка с рецидивирующей ИМС следует направить к детскому урологу для проведения микционной цистографии, в ряде случаев — экскреторной урографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии почек. Показаниями для проведения микционной цистографии у детей дошкольного и младшего школьного возраста являются более двух эпизодов ИМС у девочек, более одного эпизода ИМС у мальчиков, изменения верхних отделов мочевой системы по данным УЗИ или радиоизотопного исследования почек, отягощенный семейный анамнез по пузырно-мочеточниковому рефлюксу или рефлюкс-нефропатии.
При стойком дизурическом синдроме обязательно проведение цистоскопии, которая позволяет диагностировать цистит, инфравезикальную обструкцию (у мальчиков — клапаны задней уретры, у девочек — стеноз уретры).
Наиболее часто рецидивы заболевания отмечаются в первые месяцы после окончания лечения ИМС. Такие дети имеют высокий риск рубцевания почек, особенно при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. Показания для проведения низкодозной антимикробной профилактики у детей: частые рецидивы ИМС, дети грудного и раннего возраста до исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей до 5 лет, девочки с эпизодом ИМС в анамнезе. С этой целью применяют фурагин или фурамаг (1–2 мг/кг/сутки однократно на ночь) на протяжении 3–6 месяцев. Для сексуально активных девочек-подростков можно использовать эпизодическую посткоитальную профилактику ципрофлоксацином.
Кроме медикаментозной профилактики, рекомендуется целый ряд общих мероприятий, а именно: полное опорожнение мочевого пузыря (режим принудительных мочеиспусканий каждые 2–3 часа, двойное мочеиспускание), достаточный питьевой режим, ношение свободной хлопковой одежды, терапия запоров, энтеробиоза.
Диспансеризация
Все дети с ИМС должны находиться на диспансерном учете. После достижения ремиссии больного обследуют в условиях нефрологического стационара (кабинета) ежегодно, амбулаторно — осмотр семейного врача, педиатра 1–2 раза в месяц на протяжении 1 года и ежеквартально в дальнейшем (по возможности — детский нефролог не реже 1 раз в 6 мес.). Во время осмотра обращается внимание на регулярность обследования у отоларинголога, стоматолога, гинеколога, уролога (желательно 1 раз в 6 мес.), выполнение рекомендаций стационара, общее состояние и физическое развитие ребенка, адекватность питьевого режима, уровень артериального давления, наличие мочевого синдрома, функциональное состояние почек, появление побочных эффектов и осложнений терапии, устранение причин, которые ухудшают состояние (хронические очаги инфекции, инсоляция, острые респираторные инфекции, стрессы, переохлаждение). Уделяется внимание профориентации подростка, профилактике нежелательных половых контактов.
Принцип постепенного увеличения дозированной физической нагрузки обеспечивает тренировку организма и адаптацию детей к общему режиму. Длительное ограничение двигательного режима создает предпосылки для развития у больных с ИМС мышечной гипотонии, дискинезии кишечника и ухудшения оттока мочи. Занятия избирательными видами спорта (теннис, бадминтон, плавание и др.) разрешаются при клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита под врачебным контролем.
Вакцинация проводится не ранее чем через 1 месяц от наступления ремиссии ИМС с предварительным исследованием общего анализа крови и мочи.
Наблюдение ребенка с вторичным обструктивним пиелонефритом осуществляется совместно с детским урологом, который решает вопрос о показаниях к оперативному вмешательству. Следует отметить, что I–III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса многие годы подвергаются консервативному ведению, в основе которого лежат длительная профилактика уросептиками и мероприятия, направленные на нормализацию функции нижних мочевых путей.
Плановые методы обследования при диспансерном наблюдении: клинический анализ крови, креатинин крови, проба по Зимницкому — 1 раз в 3–6 мес., общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко — 1 раз в месяц. Бактериологический посев мочи необходимо исследовать через 6 недель после окончания лечения, чтобы убедиться, что моча стерильна. При интеркуррентных заболеваниях исследуются клинический анализ крови и общий анализ мочи.
Сохранение стойкой ремиссии на протяжении одного года при цистите, трех лет при остром пиелонефрите, пяти лет при хроническом пиелонефрите позволяет снять ребенка с диспансерного учета.
