Актуальность проблемы. Проблема инфекций мочевой системы (ИМС) у детей продолжает оставаться одной из актуальных в педиатрии, поскольку эта группа болезней занимает первое место в структуре нефропатий и второе-третье — после острых респираторных и кишечных инфекций. Склонность к рецидивирующему течению ИМС с развитием необратимых повреждений паренхимы почек диктует необходимость пристального внимания к данной проблеме. Поэтому знание диагностики ИМС и лечебной тактики является необходимым в практике врача на уровне первичной медико-санитарной помощи.
Общая цель:уметь поставить клинический диагноз и назначить лечение ИМС в детском возрасте.
Конкретные цели: выделить основные синдромы ИМС, определить клинические варианты течения ИМС у детей, составить план обследования больного, провести дифференциальную диагностику и поставить диагноз ИМС, назначить лечение, избрать рациональную схему диспансеризации детей с ИМС.
Содержание обучения
Теоретические вопросы
1. Терминология, классификация ИМС, пиелонефрита.
2. Основные синдромы при ИМС у детей.
3. Клинические варианты течения ИМС у детей.
4. План обследования детей с ИМС.
5. Дифференциальная диагностика клинических вариантов течения ИМС.
6. Лечение ИМС, пиелонефрита у детей.
7. Врачебная тактика при ИМС у детей.
8. Диспансерное наблюдение детей с ИМС.
Ориентировочная основа деятельности
Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами с помощью источников литературы, дополнительных материалов (приложение).
Терминология
ИМС — воспалительный процесс в органах мочевой системы без специального указания на локализацию (мочевые пути или почечная паренхима) и характер. Выделяют неосложненную и осложненную ИМС. Под осложненной формой ИМС понимают развитие инфекционного процесса в органах мочевой системы на фоне аномалий развития почек и мочевыводящих путей, приводящих в большинстве случаев к нарушению уродинамики. Неосложненная ИМС характеризуется отсутствием каких-либо пороков развития мочевой системы.
ИМС подразделяется на пиелонефрит и инфекцию мочевыводящих путей (цистит, уретрит).
Пиелонефрит — это инфекционно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы, канальцев и интерстиция. Данное заболевание фактически представляет собой тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного генеза. Выделяются две клинические формы пиелонефрита — первичный и вторичный. Первичный пиелонефрит возникает в неизмененных почках и мочевых путях, вторичный — на фоне органических (гидронефроз, уретерогидронефроз, мегауретер, клапаны, дивертикулы, стеноз мочеиспускательного канала) или функциональных (нейрогенный мочевой пузырь, пузырно-мочеточниковый рефлюкс) нарушений уродинамики, обменных расстройств (оксалатурии, уратурии, цистинурии и др.), иммунодефицитных состояний, дизэмбриогенеза почечной ткани, тубулопатий. При выявлении нарушений уродинамики пиелонефрит рассматривается как обструктивный.
Острый пиелонефрит — процесс, развившийся остро и закончившийся в срок до 6 месяцев. Сохранение признаков активности процесса более 6 мес. или в случае 2 рецидивов за этот период позволяет диагностировать хронический пиелонефрит.
Циститы разделяют на острые и хронические, что можно уточнить при проведении цистоскопии. При острых циститах воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем, эндоскопически характеризуется катаральными и геморрагическими изменениями. При хронических циститах отмечаются более глубокие структурные изменения стенки мочевого пузыря с вовлечением в процесс мышечного слоя (эндоскопически гранулярный, буллезный, флегмонозный, некротический, полипозный цистит).
Клиника
Основные клинические синдромы при ИМС — дизурический, мочевой, болевой, интоксикационный.
Дизурический синдром — это нарушение акта мочеиспускания, которое проявляется несколькими симптомами:
— урежением или учащением (поллакиурия) мочеиспускания;
— болезненностью при мочеиспускании (странгурия);
— не отмечавшимся ранее ночным или дневным недержанием мочи (непроизвольное выделение мочи из мочеиспускательного канала без позыва);
— императивными позывами к мочеиспусканию (внезапные, непреодолимые позывы к мочеиспусканию);
— неудержанием мочи (невозможность удержать мочу при появлении позыва к мочеиспусканию).
Мочевой синдром при ИМС имеет следующие симптомы:
— лейкоцитурия (лейкоцитов в общем анализе мочи более 10 в поле зрения, в пробе по Нечипоренко более 4 ґ 103/мл);
— бактериурия (количество колоний 105/мл и более в свежевыделенной моче);
— изменение прозрачности мочи, появление осадка, хлопьев. Родители часто отмечают плохо пахнущую и мутную мочу у детей. В проспективном исследовании установили, что неприятный запах мочи указывал на наличие ИМС в 50 % случаев, а в комбинации с постоянным помутнением мочи — у 75 % пациентов.
Болевой синдром проявляется болями в животе, пояснице. Примерно у половины больных школьного возраста удается выявить положительный симптом Пастернацкого.
Интоксикационный синдром — повышение температуры тела, нарушение общего состояния и поведения ребенка. Ребенок плохо вступает в контакт, капризничает, часто плачет, развивается вялость, снижается аппетит, нарушается сон, исчезает интерес к играм и окружающий среде. Дети старшего возраста жалуются на повышенную утомляемость, слабость, вялость, головную боль, плохой аппетит и другие симптомы общего характера.
Ведущим синдромом в клинической картине пиелонефрита у детей является интоксикационный, выраженность которого значительно варьирует в зависимости от возраста ребенка. Особенность интоксикации при пиелонефрите у грудных детей заключается в наличии рвоты, срыгивания, жидкого стула, увеличения печени и селезенки (в 1/3 случаев). У новорожденных наблюдаются дегидратация, тахикардия, недостаточность периферического кровообращения, гипотензия, гипотермия.
Основным клиническим проявлениемцистита является дизурический синдром. Потеря контроля за мочеиспусканием у детей, ранее удерживающих мочу, и возврат энуреза подозрительны в плане ИМС. У детей раннего возраста вследствие спазма наружного уретрального сфинктера и мышц тазового дна может наблюдаться рефлекторная задержка мочеиспускания, нередко ошибочно принимаемая врачами за острую почечную недостаточность.
Иногда при остром цистите при сокращении детрузора выделяются капли свежей крови, что называется терминальной гематурией.
При остром цистите дети старшего возраста отмечают боли внизу живота, в надлобковой области с иррадиацией в промежность, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря.
Общее состояние при цистите у детей старшего возраста нарушено незначительно. Как правило, отсутствуют признаки интоксикации, повышение температуры тела, что обусловлено особенностями кровоснабжения слизистого и подслизистого слоя мочевого пузыря, которые препятствуют поступлению продуктов воспаления в кровоток. Ограниченные возможности к локализации инфекционного процесса у детей раннего возраста предрасполагают к распространению микробно-воспалительного процесса в течение 2–3 дней на верхние мочевые пути с развитием пиелонефрита.
Кардинальными клиническими признаками хронического цистита являются стойкий дизурический синдром и «неуправляемая» упорная лейкоцитурия, появляющаяся вскоре (иногда через несколько дней) после отмены антимикробных средств. Хронический длительно текущий цистит может приводить к нарушению функции пузырно-мочеточникового соустья и недостаточности замыкательного механизма этого отдела мочеточника. Как следствие, возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс и развивается вторичный пиелонефрит. С другой стороны, при хроническом цистите могут происходить необратимые структурные изменения стенки мочевого пузыря с развитием фиброзной деформации и нарушения гистоархитектоники пучков мышечных волокон. Это проявляется стойким нарушением функции мочевого пузыря, уменьшением его объема, недержанием мочи, что представляет собой не только медицинскую, но и психосоциальную проблему.
Критерии диагностики уретрита следующие: боли и жжение по ходу уретры, усиливающиеся с началом мочеиспускания, местные воспалительные изменения (дискомфорт, эритема в области промежности), у старших мальчиков выделения из уретры, у девочек-подростков ассоциация с симптомами воспаления органов малого таза.