Итоговый междисциплинарный экзамен по специальности - 060103 “Педиатрия”

2012/2013 Учебный год

Задача № 129

Мальчик 3 лет, поступил в стационар с направляющим диагнозом: гепатит А, безжелтушная форма.

В группе детского сада, которую посещает мальчик, неделю назад воспитатель был госпитализирован в стационар с диагнозом гепатит.

При обследовании по контакту у ребенка было выявлено увеличение печени (печень выступала из-под края реберной дуги на 2 см), в биохимическом анализе крови отмечено повышение активности АлАТ до 85 ЕД/Л. Самочувствие ребенка не страдало, желтухи не отмечалось.

Из анамнеза: в периоде новорожденности лечился в стационаре по поводу пневмонии (получал инфузионную терапию). Рос и развивался нормально, привит по возрасту. ОРВИ более 3-4 раза в год. Последний год периодически беспокоили боли в животе, однако к врачу не обращались.

Состояние ребенка удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы обычной окраски, на щеках явления капиллярита. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот доступен глубокой пальпации. Печень уплотнена - безболезненны, край ее выступает из-под реберной дуги на 2 см. Отмечается болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря. Пальпируется край селезенки.

Биохимический анализ крови: белок общий 70 г/л, альбумины 30 г/л, уровень билирубина общего 17 мкмоль/л, коньюгированного 10 мкмоль/л, АлАТ 210 Ед/л, АсАТ 190 Ед/л, тимоловая проба 5 ед.

УЗИ органов брюшной полости: ткань печени повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых и средне очаговых структур с амплитудой сигнала до 1/2 от max. Стенки желчного пузыря утолщены, в полости желчного пузыря осадок, отмечается перетяжка в области тела. Поджелудочная железа без патологии. Почки не изменены.

Задание:

1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они встречаются. Укажите ведущий синдром.

2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для его подтверждения?

6. Назначьте лечение.

7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.

8. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?

Декан педиатрического факультета, проф. Х.Х. Мурзабаев

Итоговая государственная аттестация выпускников 2012/2013 уч.года

Задача № 129

Мальчик 3 лет, поступил в стационар с направляющим диагнозом: гепатит А, безжелтушная форма.

Хронический вирусный гепатит, активная фаза, умеренной активности

1. гепатомегалии, цитолитический.

2. В б\х крови - гипо¬альбуминемия 30 г/л (в норме 50 - 70 г/л); уровень билирубина общего в норме; коньюгированный билиру-бин повышен, АЛАТ и АСАТ резко повышены; тимоло¬вая проба в норме

3. Дифдиагноз следует проводить, с вирусным гепатитом С. Это заболевание, протекающее более легко и отличающееся при желтушных формах сравнительно быстрым обратным разви¬тием болезни. Чаще встречаются безжел¬тушные, субклинические и инаппарант¬ные формы ГС, которые переносятся без стационарного лечения, однако в 80-90% случаев переходят в хронический гепатит и у 20-30% больных - в цирроз печени. При ХГС в отличие от ХГВ, отсутствует прямая взаимосвязь между активностью вирусной репликации (вирус¬ной «нагрузкой») и выраженностью мор¬фологических изменений, между уровнем вирусемии и выра-женностью цито¬лиза (однако при появлении РНК HCV в крови частота обнаружения цитолитиче¬ского синдрома достоверно повы-шается). Кроме того, в меньшей степени, чем при ГВ, ци¬толиз связан с гистологическими измене¬ниями. Такие количественные по-казатели, как уровень АлАТ и титр РНК HCV, яв¬ляются мало информативными в оценке активности патологического про¬цесса при ГС, а значит достаточно их ка¬чественной оценки. В этой связи стано¬вится опреде¬ленной важная роль биопсии печени в диагности-ке заболевания. Необ¬ходимо заметить, что наличие общих анти-HCV в подавляющем большинстве случаев слу¬жит маркером ХГС. Следова¬тельно, их обнаружение является показа¬нием для проведения биопсии печени даже при от¬сутствии клинико-лаборатор-ных призна¬ков гепатита.

4. Хронический вирусный гепатит В, ак¬тивная фаза, умеренной активности

5. При пункционной биопсии печени будут обнаружены дистрофические и некроти¬ческие изменения в паренхиме с разраста-нием соединительной ткани. ПЦР и серология (HBsAg, HBeAg, анти-HBcor IgM)

6. Для больных хроническими ВГ режим включает соблюдение правил здо¬рового образа жизни с хорошей организа¬цией часов и дней отдыха- При обостре¬нии процесса полу постельный режим создает более благоприятные условия для функции печени в ре-зультате увеличения печеночного кровотока в горизонтальном положении и устранения физических и психических напряжений. Больные хро¬ническим ВГ, находящиеся в ремиссии, в специальной диете №5(назначается при обострении) не нуждаются. Реко-менду¬ется домашнее питание, желательно четы¬рехразовое, соответствующее общему столу с некоторыми ограничениями жир¬ной, жареной н острой пищи, желательно с высоким содержанием овощей и фрук¬тов. Режим охранительный. Интерферон 1 млн ЕД 2 раза в сут; витаминотерапия; ферменты; гепатопротекторы; противови¬русная терапия.

7. Мед. отвод от прививок на 1 год. Дети 1-го года жизни, получавшие трансфузии препаратов крови, подлежат диспансерному наблюдению в течении 6 месяцев. Все дети, родившиеся от женщин с острыми и хроническими ВГВ и носителей HBs Ag подлежат диспансерному наблюдению врачом педиатром в течении 1 года. Целенаправленный осмотр таких детей проводится в возрасте 2,3,6,12 месяцев с исследованием на HBs Ag и активности АЛТ в 3 и 6 мес. Члены семьи больных ОВГВ наблюдаются в течении 6 месяцев с момента госпитализации. Вакцинации против ГВ подлежат новорожденные, матери которых заболели ОВГВ в 3-м три-местре беременности при наличии у них HBs Ag, а также дети от матерей-носителей HBs Ag и больших ХВГВ. Медицинские ра-ботники. Больные центров и отделений гемодиализа, гематологии и др. Близкие члены семей, не имеющие маркеров ГВ в крови (дети, родители, супруги) больных ХГВ и носителей HBs Ag. и вакцина против гепатита В.

8. Энджерикс, эувакс, шанвак-В, эбербиовак.

ГОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет РОСЗДРАВА"