Программа ведения беременных при сахарном диабете

1. Явки в женскую консультацию:

- до 32 нед - 2 раза в месяц;

- после 32 нед - 3-4 раза в месяц.

2. Обследование:

- ТТГ при постановке на учет, в 3-м триместре беременности и по показаниям;

- сахар крови - 2-3 раза в месяц;

- сахар в моче - 2-3 раза в месяц;

- ацетон в моче - 2-3 раза в месяц;

- офтальмоскопия;

- УЗИ и КТГ плода 2-3-й триместр.

3. Консультации специалистов:

- окулист при постановке на учет и в 32 нед беременности;

- эндокринолог - в порядке диспансерного наблюдения;

- невропатолог - по показаниям в каждом конкретном случае.

4. Госпитализация:

- плановая - в 12-22 нед беременности и 32 нед;

- дородовая - в 35 нед. Показания к госпитализации:

- уровень глюкозы плазмы натощак - выше 120 мг% (6,7 ммоль/л), уровень глюкозы плазмы через 1 ч после приема пищи - выше 170 мг% (9,4 ммоль/л);

- неудовлетворительная компенсация сахарного диабета на сроке беременности менее 8 нед (период органогенеза).

Общие принципы диагностики заболеваний щж во время беременности

Гипотиреоз у матери - это недостаток интеллекта у ребенка. Исследование для выявления гипофункции щитовидной железы должно проводиться до наступления беременности.

Как правило, необходимо сочетанное определение уровня ТТГ и свободного T4(fT4). Определение уровня общего Т4 и Т3 и использование низкочувствительных методов определения уровня ТТГ неинформативно.

- Уровень ТТГ в 1-й половине беременности в норме понижен у 20-30% женщин.

- Уровень общих Т4 и Т3 в норме всегда повышен (в 1,5 раза).

- Уровень свободного Т4 в первом триместре несколько повышен.

- На поздних сроках беременности в норме часто определяется низконормальный fT4.

При нормальном уровне ТТГ для мониторинга терапии патологии ЩЖ у беременных смотрят только Т4.

По современным представлениям, выявленный у женщин гипертиреоз не является показанием для прерывания беременности.

Влияние беременности на течение тиреотоксикоза:

- при легких формах во 2-й половине беременности состояние обычно улучшается, и у 28% женщин спонтанно достигает эутиреоидного. Это взаимосвязано с повышением гормон-связывающих свойств крови во время беременности;

- при средне-тяжелом течении тиреотоксикоза улучшение наступает значительно реже. С 28-30-й нед у многих женщин развиваются СН, выраженная тахикардия, возможно, аритмия.

Влияние тиреотоксикоза на беременность:

- невынашивание;

- угрожающий выкидыш;

- преждевременные роды;

- ранний токсикоз;

- поздний токсикоз с гипертензивным синдромом;

- мертворождение;

- аномалии развития плода.

Программа ведения беременных:

- частота явок индивидуальна, но чаще, чем в норме;

- исследование уровня fT4 (свободный тироксин) в крови - каждые 5 нед;

- ЭКГ;

- консультации специалистов:

- эндокринолог - при взятии на учет и в 32 нед;

- госпитализация до 12 нед для решения вопроса о сохранении беременности;

- проведение оздоровительных мероприятий;

- лечение по рекомендациям эндокринолога;

- профилактика прерывания беременности, токсикоза 2-й половины.

Основной целью лечения тиреостатиками при беременности является поддержание уровня fТ4 на верхней границе нормы (21 пмоль/л).

Заболевания кроветворной системы

Железодефицитная анемия (ЖДА) во время беременности - одно из самых частых осложнений во время беременности.

По определению ВОЗ, анемию беременных следует считать состоянием, при котором уровень Hb составляет:

- менее 110 г/л в I и III триместрах;

- менее 105 г/л во II триместре беременности.

Тем не менее диагностика ЖДА не может ограничиваться определением уровня Hb.

В первую очередь при подозрении на ЖДА следует определять уровень ферритина, сывороточного железа, эти же параметры в первую очередь следует оценивать и с целью контроля при проведении антианемической терапии.

В течение беременности расходуется около 1220 мг железа:

- 500 мг - на кроветворение;

- 300 мг - на развитие фетоплацентарной системы;

- 190 мг - на текущие потери;

- 230 мг теряется во время родов.

К факторам риска по развитию ЖДА во время беременности относятся:

- перенесенные заболевания (частые инфекции);

- экстрагенитальная фоновая патология (хронический тонзиллит, ревматизм, СД, гастриты);

- меноррагии;

- частые беременности;

- наступление беременности при лактации;

- беременность в подростковом периоде;

- анемия при прошлых беременностях;

- вегетарианская диета;

- уровень Hb в I триместре беременности <120 г/л;

- осложнения данной беременности;

- многоплодная беременность.

Влияние ЖДА на беременность:

- невынашивание;

- преждевременные роды;

- атонические маточные кровотечения;

- повышается риск гестоза;

- возрастает опасность инфекции;

- гипоксия плода;

- риск мертворождения;

- инфекционные заболевания.

Грипп

Наиболее распространенное инфекционное заболевание. Во что именно выльется взаимодействие вирусных частиц и клеток плода, зависит от множества факторов: периода внутриутробного развития, состояния противовирусного иммунитета беременной женщины, патогенных свойств самого вируса.

Чем тяжелее протекает респираторная инфекция в организме матери, тем выше вероятность инфицирования плода. При этом последствия для будущего ребенка могут быть совершенно непредсказуемы.

Если женщина заболела гриппом в I триместре беременности, то имеется указание на появление пороков развития центральной нервной системы (даже однократный подъем температуры тела до 38 °С), были выявлены хромосомные аберрации в соматических клетках больных женщин, индуцированные вирусом гриппа.

Женщина в поздние сроки беременности менее устойчива к инфекциям, поэтому более склонна к заболеванию гриппом.

У женщин, перенесших грипп, находят в плаценте тромбозы, очаговые кровоизлияния в базальную пластинку, оболочку, пуповину; данные признаки являются причинами развития фетопатии и вследствие этого - недонашивания и внутриутробной аномалии развития плода.

У многих детей наблюдалось позднее прорезывание зубов, заикания, дефекты речи, эндокринные нарушения, кожно-аллергические заболевания, ОРВИ в период новорожденности, пневмонии на фоне вирусной инфекции. Это все последствия нарушений в системе иммуногенеза.

Обычно лечение беременной женщины, заболевшей гриппом, проводится в домашних условиях участковым врачом.

Показаниями для госпитализации в обсервационное отделение родильного дома являются тяжелая форма заболевания, осложнения гриппа: пневмония, миокардит, поражение ЦНС.

Перед прогнозируемой эпидемией терапевт поликлиники рекомендует сделать вакцинацию от гриппа.

Современные вакцины содержат инактивированный (убитый) вирус гриппа, поэтому считается, что он безопасен для ребенка.

Однако, если срок беременности меньше 14 нед, то прививку от гриппа делать не следует.