Заболевания сердечно-сосудистой системы

В последнее время беременных с заболеваниями сердца, к сожалению, становится все больше, и основное место среди них занимают пороки сердца.

Основные задачи при обследовании беременных с пороками сердца, которые стоят перед участковым терапевтом:

- тщательный сбор анамнеза (в том числе акушерского);

- установление акушерского диагноза;

- распознавание порока сердца, его формы, изменений миокарда и других органов;

- выявление признаков нарушения кровообращения;

- распознавание ревматизма, его активности;

- выявление очаговой инфекции, других сопутствующих нарушений.

Ведение беременности при пороках сердца

1. Явки в женскую консультацию:

- не реже 1 раза в месяц в 1-й половине;

- не реже 2 раз в месяц во 2-й половине.

2. Обследование - по назначению терапевта:

- ЭКГ, ЭХОКГ, мониторирование ЭКГ;

К числу наиболее распространенных форм заболеваний сердечнососудистой системы относится ГБ.

АГ выявляют у 5% беременных. Из этого числа в 70% случаев имеет место поздний гестоз, в 15-25% - ГБ, в 2-5% - вторичные АГ, связанные с заболеваниями почек, эндокринной патологией, болезнями сердца и крупных сосудов.

Клиническая картина ГБ при беременности мало чем отличается от ГБ у не беременных женщин и зависит от стадии заболевания.Сложность диагностики заключается в том, что многие беременные, особенно молодые, не подозревают об изменениях АД.Бывает очень трудно оценить степень депрессорного влияния беременности на начальные формы ГБ. Кроме того, часто развивающийся гестоз 2-й половины беременности затрудняет диагностику ГБ.

Правильно собранный анамнез, в том числе и семейный, помогает в диагностике ГБ. Если у беременной повторные роды, выяснить течение предыдущих.

При анализе жалоб больной следует обратить внимание на головные боли, кровотечения из носа, боли в области сердца и др.

Объективное обследование включает в себя обязательное измерение АД на обеих руках, ЭКГ, исследование глазного дна.

Самое частое осложнение ГБ - это развитие гестоза, который проявляется с 28-32-й нед беременности. Как правило, гестоз протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях.

Критические периоды беременности для обострения ССЗ:

- начало беременности - 16 нед - в эти сроки наиболее часто происходит обострение ревмокардита;

- 26-32 нед - максимальные гемодинамические нагрузки, увеличение ОЦК, минутного объема сердца, снижение гемоглобина;

- 35 нед - начало родов - увеличение массы тела, затруднение легочного кровообращения из-за высокого стояния дна матки, снижение функции диафрагмы.

Плановая госпитализация беременных с ССЗ

I госпитализация в кардиологический стационар - 8-10 нед беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности ее сохранения.

II плановая госпитализация в кардиологический стационар с патронажем акушера-гинеколога - 28-29 нед беременности для наблюдения за состоянием ССС и при необходимости для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических гемодинамических сдвигов. Большая нагрузка на сердце в это время может привести к развитию:

- ХСН, характеризующейся утомляемостью, отеками, одышкой, увеличением печени;

- нарушений ритма сердца;

- острой СН и ее крайнего проявления - отека легких и тромбоэмболии в большом круге кровообращения и легочной артерии (эти состояния представляют непосредственную угрозу жизни, их необходимо немедленно устранить в условиях реанимационного отделения).

III госпитализация в родильный дом - 37-38 нед для подготовки к родам и выбора вида родоразрешения.

Заболевания мочеполовой системы

Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. Отмечаются расширение, удлинение, искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок. Нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки.

Возбудителями пиелонефрита у беременных часто являются условно-патогенные микроорганизмы. Кишечная палочка высевается у 36-88% беременных и вызывает склероз почечных лоханок, околопочечной клетчатки и капсулы почек. Протей (5-20%) своими ферментами расщепляет белки и мочевину с образованием аммиака и других веществ, которые повреждают клетки эпителия почек и мочеточников.

Из мочи беременных высевают также клебсиеллу, энтерококк и др. Однако чаще всего возбудителями ПН являются грамотрицательные микроорганизмы - стрептококки групп D и B, стафилококки и микрококки.

Воспаление в почках могут вызывать также Candida, Mymplasma hominis, Ureаplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, анаэробные бактерии. Причины, способствующие возникновению гестационного пиелонефрита:

- гормональные изменения, свойственные беременности;

- сдавление мочеточников растущей маткой;

- наличие очагов инфекции в организме;

- значительное замедление пассажа мочи;

- расширение, удлинение, искривление мочеточников;

- дизурия, увеличение мочевого пузыря в объеме.

Различают острый и хронический пиелонефрит. Появление или обострение пиелонефрита чаще происходит в 22-28 нед беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов.

Наиболее распространенные сроки обнаружения пиелонефрита - во время беременности и в послеродовом периоде:

- 24-29 нед;

- 32-34 нед;

- 39-40 нед;

- 2-5-й дни после родов;

- 10-12-й дни после родов.

В зависимости от формы ПН выделено 3 степени риска по Шехтману по возникновению осложнений во время беременности и родов:

Первая степень - женщины с острым ПН, возникшим во время беременности.

Вторая степень - беременные с хроническим ПН.

Третья степень - беременные, страдающие ПН в сочетании с артериальной гипертензией или азотемией, или беременные с ПН при наличии единственной почки.

При 1-й и 2-й степени риска беременность можно пролонгировать с условием динамического контроля за состоянием мочи 2 раза в месяц (в период между 22-й и 28-й нед - еженедельно) и наблюдения у нефролога по месту жительства.

При 3-й степени беременность противопоказана, так как состояние здоровья резко ухудшается во время беременности с риском для жизни женщины.

Госпитализация показана:

- при возникновении осложнений беременности - в отделение роддома с патронажем врача-уролога;

- при обострении пиелонефрита на любом сроке беременности - в специализированный стационар или в обсервационное отделение роддома;

- в критические сроки (22-28 нед) - для обследования и определения функционального состояния почек в отделение урологии;

- при выявлении гипоксии или гипотрофии плода - в отделение роддома. Наиболее благоприятный исход беременности наблюдается при остром пиелонефрите, возникшем во время беременности, с хорошим эффектом от лечения.

Программа ведения беременных с гестационным пиелонефритом

1. Явки: 3-4раза в месяц.

2. Обследование:

- ОАМ - 2 раза в месяц;

- ОАК - 1 раз в месяц;

- проба Нечипоренко - 1 раз в 4 мес;

- офтальмоскопия - 1 раз в 4 мес;

- биохимический анализ крови (мочевина, остаточный азот, общий белок, холестерин) - при обострении;

- УЗИ почек.

3. Консультации специалистов:

- терапевт женской консультации в порядке диспансерного наблюдения - 2 раза в месяц, при обострении - еженедельно, до ликвидации симптомов;

- уролог, нефролог (по показаниям).

4. Госпитализация:

- 12, 18 нед - плановая;

- за 10 дней до предполагаемых родов;

- при обострении - на любом сроке.

Программа ведения беременных при бессимптомной бактериурии

1. Явки:

- в 1-ю половину - 1 раз в месяц;

- во 2-ю половину - 2 раза в месяц.

2. Консультации специалистов:

- терапевта женской консультации - до исчезновения бактериурии еженедельно, затем 1 раз в месяц;

- уролога - по показаниям.

3. Обследование:

- ОАМ - еженедельно до нормализации, затем 1 раз в месяц до 26 нед, на 26-32-й нед еженедельно, далее 2 раза в месяц;

- проба Нечипоренко, активные лейкоциты;

- УЗИ почек.

4. Госпитализация - по показаниям.

Заболевания эндокринной системы

Изменения в углеводном обмене при беременности:

- снижение толерантности к глюкозе;

- снижение чувствительности к инсулину;

- повышение циркуляции свободных жирных кислот.

Это следствие воздействия плацентарных гормонов - плацентарного лактогена, прогестерона, кортикостероидов.

Плацентарный лактоген значительно повышает уровень свободных жирных кислот в сыворотке крови. СЖК используются для восполнения энергетических затрат организма беременной, в то время как глюкоза сохраняется для плода.

При беременности физиологические изменения углеводного обмена схожи с таковыми при сахарном диабете, поэтому беременность считается ДИАБЕТОГЕННЫМ ФАКТОРОМ.

В клинической практике различают 3 основных вида сахарного диабета:

- сахарный диабет I типа - инсулинозависимый (ИЗСД);

- сахарный диабет II типа - инсулинонезависимый (ИНСД);

- сахарный диабет III типа - гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

Клиническая классификация сахарного диабета беременных

1. Явный диабет беременных

1-я степень тяжести: уровень глюкозы натощак - не более 7,7 ммоль/л, отсутствие кетоза, нормализация гипергликемии достигается диетой.

2-я степень тяжести: уровень глюкозы натощак - не более 12,21 ммоль/л, также отсутствие кетоза либо устранение его диетой.

3-я степень тяжести: уровень глюкозы натощак - более 12,21 ммоль/л, тенденция к развитию кетоза и ангиопатии.

2. Транзиторный диабет беременных

Признаки сахарного диабета существуют только во время данной беременности, исчезают вскоре после родов. Эта форма составляет 50% от всех случаев диабета беременных.

3. Латентный (субклинический) диабет

Данный диагноз устанавливается по измененной глюкозотолерантной пробе.

4. Угрожающий диабет беременных:

- женщины, имеющие больных сахарным диабетом родителей или ближайших родственников;

- женщины, родившие детей от предыдущей беременности весом более 4500 г;

- женщины с избыточным индексом массы тела.

Влияние сахарного диабета на организм матери:

- прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропа-

тии, ИБС);

- частые развития гипогликемии, кетоацидоза;

- частые осложнения беременности (гестоз 30-50%, инфекция 16%, многоводие 20-30%, преждевременное прерывание беременности

15-31%).

Влияние сахарного диабета у матери на плод:

- большая масса при рождении, не соответствующая сроку гестации;

- внешний кушингоидный облик за счет большой массы жировой ткани;

- гипертрофия островков поджелудочной железы;

- большие размеры сердца;

- уменьшение массы головного мозга и тимуса;

- функциональная незрелость органов и систем;

- метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией;

- респираторные расстройства;

- врожденные аномалии развития (в том числе синдром каудальной регрессии, встречающийся только при сахарном диабете, - недоразвитие нижней части туловища и конечностей).

В связи с этим планирование беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом, в первую очередь направлено на информирование женщины о возможном риске для нее и для плода:

- оптимальное и безопасное предохранение от беременности до наступления компенсации углеводного обмена (обучение в школе по планированию беременности);

- достижение и обеспечение стабильной компенсации СД за 3-4 мес до зачатия:

- гликемия натощак - 3,5-5,5 ммоль/л;

- гликемия через 2 ч после еды 5,0-7,8 ммоль/л;

- HbA1c <6,5%;

- составление индивидуального плана питания и физических нагрузок, режима инсулинотерапии;

- выявление и лечение поздних осложнений СД и сопутствующих заболеваний.