Прободная язва желудка
Тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, приводящее к развитию перитонита. Чаще перфорируют язвы у мужчин, с коротким язвенным анамнезом, в осенний или весенний период.
По локализации язвы бывают:
Язва желудка (передней и задней стенки, большой и малой кривизны).
Пилородуоденальные язвы.
Язва луковицы 12-перстной кишки.
Периоды заболевания:
Период болевого шока, длится около 6 часов.
Период «мнимого благополучия», от 6 до 12 часов.
Период диффузного перитонита, свыше 12 часов.
Патогенез. Перфорация язвы приводит к поступлению гастродуоденального содержимого в свободную брюшную полость, воздействует на брюшину как химический, физический и бактериальный раздражитель.
Скорость развития перитонита тем выше, чем ниже кислотность желудочного сока.
Провоцирующий фактор: переполнение желудка едой, погрешности в диете, прием алкоголя, физическое напряжение, сопровождающие повышением внутрижелудочного давления, прием аспирина и гормонов.
Клиника
1ф. Начало заболевания внезапное с резких нетерпимых болей в эпигастральной области по типу «кинжальных болей». Иррадиация болей в правое плечо, надключичную область. Рвота не характерна. Типичный внешний вид: больной неподвижен, лежит на боку или на спине с прижатыми к животу ногами. Лицо осуновшиеся, бледное, с запавшими глазами, холодный липкий пот, брадикардия до 50 в минуту (вагусный пульс), гипотония. Живот в дыхании не участвует, напряжение мышц (доскообразный живот). Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии наличие свободного газа в брюшной полости, исчезновение печеночной тупости. Симптом Куленкампфа – боль в дугласовом пространстве при ректальном исследовании.
2ф. Лицо приобретает нормальную окраску. Пульс, артериальное давление, температура выравниваются, дыхание свободное, язык сухой по типу «щетки», брюшная стенка менее ригидна, локальное напряжение мышц в правой подвздошной области (больным может быть диагностирован острый аппендицит).
3ф. состояние больных прогрессивно ухудшаетсямногократная рвота, которая может привести к обезвоживанию, кожные покровы и слизистые сухие, повышается температура, тахикардия, артериальное давление снижается, язык сухой, покрыт грязно-коричневым налетом. При обследовании живота – скопление жидкости в отлогих местах, перистальтика отсутствует.
Для уточнения диагноза применяется ультразвуковая диагностика, рентгенологическое исследование, на рентгенограмме определяется серп воздуха в поддиафрагмальном пространстве.
Для постановке диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику с острым аппендицитом, холециститом, печеночной коликой, мезентериальным тромбозом, инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией, пневмотораксом.
Лечение. Проводится операция по экстренным показаниям: ушивание язвы, резекция желудка.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Классификация: явное и скрытое, острое, хроническое, рецидивирующее.
По локализации: пищеводное, желудочное, дуоденальное, тонкокишечное, толстокишечное, ректальное.
Причины:
язвенная болезнь желудка,
синдром Маллори – Вейса,
длительный прием токсических веществ,
прием глюкокортикоидных гормонов, ацетилсалициловой кислоты,
эрозивный гастрит,
цирроз печени с варикозныи расширением вен пищевода,
неспецифический язвенный колит,
полипы кишечника,
распад опухоли желудка,
болезни крови – Болезнь Верльгофа, лейкоз, капилляротоксикоз, гемофилия,
геморрой.
Симптомы острой кровопотери:
Слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, при кровотечении в верхних отделах живота – рвота цвета «кофейной гущи» и дегтеобразный стул - мелена, при кровотечении из нижних отделов кишечника в стуле свежая кровь темно-красного цвета. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Рвота, повторяющаяся через длинные промежутки – признак возобновившегося кровотечения. При скрытых кровотечениях для определения в кале или в рвотных массах крови применяются пробы на скрытую кровь – бензидиновая и с использованием 3% раствора перекиси водорода.
Осложнения массивного кровотечения: гиполемический шок, острая почечная недостаточность, сердечная недостаточность, печеночная недостаточность за счет уменьшения органного кровотока и гипоксии, отек мозга, синдром диссиминированного внутрисосудистого свертывания, полиорганная недостаточность.
В анализе крови снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.
Для определения степени кровопотери применяется шоковый индекс Альговера – это отношение пульса к систолическому артериальному давлению. В норме при отсутствии кровотечения шоковый индекс в пределах 0,5.
Степень кровопотери |
Снижение ОЦК |
Пульс |
Систолическое артериальное давление |
Шоковый индекс |
1ст. |
До 15% |
До 100 в 1 мин. |
До 100мм рт ст |
0,5-1,0 |
2ст. |
До 25% |
До 120 |
До 80 |
1,0-1,5 |
3ст. |
До 35% |
До 140 |
До 60 |
1,5 -2,0 |
4ст. |
Более 35% |
Выше 140 |
Ниже 60 |
Более 2,0 |
Лечение
Холод на область эпигастрия.
Гемостатические средства: Этамзилат( дицинон) 12,5% - 2,0-6,0 в/м, аминокапроновая кислота 5% - 30,0 в/в капельно
Для восполнения объема циркулирующей в/в капельно солевые растворы – ацесоль, дисоль, физиологический раствор, противошоковые кровезаменители – полиглюкин, рефортан, стабизол.
Транспортировка в стационар на носилках с приподнятым ножным концом.
Назогастральный зонд для аспирации крови из желудка, для промывания желудка холодной водой.
Для улучшения качественного состава крови переливают эритроцитарную массу.
Фибриноген 1,0-2,0 на 250,0-500,0 физиологического раствора в/в.