Постхолецистэктомический синдром
Это комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие оперативного удаления желчного пузыря. Встречается у 10-15 % пациентов.
Причины: дискенезия желчевыводящих путей, спазм сфинктера Одди, нарушение в биллиарной системе – патологическая циркуляция желчи.
Клиника: Боли разной интенсивности от режущей до постоянной тупой в правом подреберье, тошнота, вздутие живота, урчание, изжога, отрыжка горьким, диарея, иногда возникает желтуха.
Лечение: щадящая диета, соблюдение режима питания с исключением жареного, кислых и острых продуктов, пряностей, алкоголя, применение спазмолитиков – дротаверина.
Острый панкреатит
Аутолитический дегенеративно-воспалительный процесс в поджелудочной железе.
Встречается в 9-12% от всей хирургической патологии брюшной полости.
Причины - гиперсекреция панкреатического сока и затруднение его оттока с развитием гипертензии в панкреатических протоках.
дисфункция сфинктера Одди, рефлюкс-панкреатит;
избыточная пищевая нагрузка (жирное, жареное), медикаментозная стимуляция панкреатической секреции, отравления, нарушение обмена веществ (ожирение, белковое голодание);
прием алкоголя и суррогатов алкоголя, усиливающих секреторную активность поджелудочной железы;
нарушение кровообращения с расстройствами микроциркуляции в поджелудочной железы;
вирусные , грибковые, паразитарные заболевания;
травмы поджелудочной железы;
осложнения операций и эндоскопических манипуляций.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Острый отек или интерстициальный панкреатит.
Острый геморрагический панкреатит.
Острый панкреонекроз.
Гнойный панкреатит.
Хронический рецидивирующий и безрецидивный панкреатит.
ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ:
ферментативная 3-5 суток,
реактивная 6-14 суток,
фаза секвестрации с 15 суток
фаза исходов до 6 месяцев.
КЛИНИКА
Болеют чаще женщины в возрасте 30-70 лет,предшествуют погрешности в диете, обильный прием жирной пищи, алкоголя.
Боль резкая интенсивная, вплоть до болевого шока, локализуется в области эпигастрия, в левом подреберье, с иррадиацией в поясницу, по типу опоясывающих, боль в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Боли могут иррадиировать в левую лопатку, руку, шею, в область сердца и имитирую клинику острого инфаркта миокарда.
Больные мучутся, не могут найти удобного положения. Состояние тяжелое, у некоторых больных развивается интоксикационный психоз – больные дезориентированы в пространстве и во времени, возбуждены, слуховые и зрительные галлюцинации. Диспептический синдром – тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, задержка стула и газов – метеоризм.
При осмотре: желтушность кожных покровов, цианоз кожи вокруг пупка и боковых поверхностей живота (симптом Тернера), фиолетово-мраморные пятна на туловище (симптом Мондора), Температура тела 38-39, гипотония. Язык сухой, обложенный бурым налетом. Живот мягкий, принимает участие в акте дыхания с ограничением верхнего отдела, вздут. Отсутствие пульсации брюшного отдела аорты (симптом Воскресенского).
ДИАГНОСТИКА
В анализе крови – повышение активных панкреатических ферментов: амилазы, липазы, трипсина, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
В анализе мочи – высокий уровень диастазы.
Осложнения
Ранние: шок, ферментативный перитонит, острая кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение, плеврит, тромбоз, интоксикационный психоз.
Поздние: гнойный парапанкреатит, флегмона забрюшинной клетчатки, абсцесс брюшной полости, медиастенит, сепсис, свищи и кисты поджелудочной железы.
Лечение:
1. Создание функционального покоя поджелудочной железе.
Голод;
Локальная гипотермия (холод на область эпигастрия);
Назогастральный зонд, промывание желудка.
2. Антиферментные препараты – антипротеазы: фторофур, контрикал, трасилол, цантри-тин, аминокапроновая кислота.
3. Восстановление водно-электролитного баланса.
4. Дезинтоксикационная терапия.
5. Применение сорбентов – энтеросорб, полифепан, активированный уголь,
6. Плазмофорез.
7. Антибактериальная терапия.
8. Борьба с болью: атропин, метацин, платифиллин, но-шпа,ранитидин, фамотидин.
9. При хроническом панкреатите: заместительная ферментная терапия – панзинорм, фестал, мезим,вигератин, панкреатин.
10. При развитии панкреонекроза показано оперативное лечение – щадящая резекция поджелудочной железы.
ГРЫЖИ
Это выхождение органов брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки и таза.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
1.По локализации:
внутренние: пищеводно-диафрагмальные, позвоночные, грыжи кишечника,грыжи связки Трейца.
наружные: бедренные, паховые, пупочные, грыжи белой линии живота, поясничные, запирательные, эпигастральные.
мозговые, легочные, мыщечные, вентральные
редкие формы: грыжа мечевидного отростка, запирательная, седалищная, промежностная, боковая грыжа живота.
2. По клинике:
1) вправимые 2) ущемленные
3.По происхождению:
1) врожденные 2)приобретенные
4. По течению:
1)первичные 2)рецидивирующие 3)послеоперационные
Предрасполагающие факторы для развития грыж: наследственная предрасположенность, половые, возрастные отличия в строении тела (беременность, роды, тяжелый физический труд, нарушение питания – ожирение, истощение). Производящие факторы: частые и длительные повышения внутрибрюшного давления (поднятие груза, детский плач, кашель, хронический запор, затруднение мочеиспускания).
ВИДЫ УЩЕМЛЕНИЯ
Каловое –развивается при неполном опорожнении кишечника.
Эластическое – развивается при повышении внутрибрюшного давления.
Пристеночное (Рихтеровское) – при котором ущемляется одна кишечная стенка.
Ретроградное.
Паховая грыжа по локализации бывает прямой и косой. Болеют чаще мужчины. Прямая паховая грыжа развивается при слабости внутреннего кольца пахового канала. При осмотре наличие симметричных опухолевидных выпячиваний в паховой области. Косая паховая грыжа чаще односторонняя, опускается в мошонку и достигает огромных размеров. В норме наружное кольцо пахового канала пропускает кончик пальца, при грыже диаметр отверстия увеличивается до 2-3сантиметров. При натуживании или покашливании в области грыжи ощущаются толчкообразные движения – симптом кашлевого толчка. Больного беспокоят боли различной интенсивности в паховой области, усиливающиеся при физической нагрузке. Боли локализуются в паховой области, в нижнем отделе живота и иррадиируют в крестец, поясницу. При скользящей грыже мочевого пузыря приссоединяются рези и учащенное мочеиспускание. При пальпации определяется опухолевидное образование тугоэластической консистенции, вправимое в брюшную полость.
Бедренная грыжа образуется постепенно, сначала беспокоят боли при физической нагрузке, которые нарастают и мешают при движении. При осмотре определяется опухолевидное выпячивание ниже паховой складки, которое исчезает в положении лежа. По внешнему виду напоминает паховую грыжу, липому, лимфаденит, тромбофлебит.
Послеоперационная грыжа является следствием ранеевыполненного оперативного вмешательства. Причинами может быть воспаление и нагноение послеоперационных швов, ожирение, мучительный кашель, рвота и запор в послеоперационном периоде.
Пупочные грыжи чаще развиваются у женщин, т.к. беременность и роды ослабляют пупочное кольцо. Содержимым грыжи может быть сальник, петли тонкого кишечника, желудок. Большая грыжа имеет многокамерный грыжевой мешок.
Грыжи белой линии живота чаще встречаются у мужчин. По локализации бывают надпупочные, околопупочные, подпупочные, обычно множественные. Длительное время протекают бессимптомно, беспокоят боли в подложечной области после приема пищи, тошнота, рвота, сопутствуют язвенной болезни желудка, панкреатиту и другой потологии в животе. Грыжевым содержимым могут быть желудок, желчный пузырь, круглая связка печени, толстый кишечник.
У детей грыжи чаще врожденные или появляются вскоре после рождения. По локализации - паховые и пупучные. Косая паховая грыжа у мальчиков сочетается с крипторхизмом. Дифференциальная диагностика необходима с водянкой яичка, варикоцеле. При ущемленной грыже ребенка беспокоят внезапные боли, напряжение мышц передней брюшной стенки, через несколько часов боли стихают ребенок вялый, в животе характерная клиника кишечной непроходимости. Пупочные грыжи появляются при крике, натуживании. По мере укрепления мышц брюшной стенки и пупочного кольца грыжа самостоятельно исчезает к 5-6 месяцу жизни.
Осложнения грыж: ущемление, воспаление, повреждение, новообразования, флегмона грыжевого мешка, перитонит.
Лечение
Неосложненные грыжи оперируются в плановом порядке, проводится ушивание грыжевого отверстия с пластикой грыжевых ворот.
Ущемленные грыжи оперируются в экстренном порядке.