Алгоритм обследования хирургического больного
Расспрос:
общие сведенья о больном;
жалобы больного с детализацией;
жалобы по органам и системам;
история заболевания;
история жизни.
Объективное обследование с применением осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации:
общий вид, состояние больного;
местные признаки заболевания;
обследование больного по органам и системам.
Предварительный диагноз, его обоснование.
Дополнительные методы исследования:
Лабораторные;
лучевые (рентгенологический, ультразвуковой, радиоизотопный);
эндоскопические;
инструментальные;
морфологические;
оперативные.
Дифференциальный диагноз.
6.Окончательный клинический диагноз.
7. Этиология, патогенез основного заболевания.
8. Прогноз.
9. План лечения.
Клинические методы исследования
РАССПРОС
Знакомясь с больным, его паспортными данными, одновременно оценивают все полученные сведенья, составляют свое мнение о больном. Опрос проводится с учетом медицинской этики и деонтологии.
ЖАЛОБЫ
Выяснение и оценка жалоб должна проводится методом пассивного выслушивания рассказа больного и активным ведением расспроса о симптомах заболевания, которые позволяют установить диагноз. Необходимо помнить о том, что некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные явления (аггравируют), или придумывают несуществующие симптомы (симулируют), или скрывают симптомы болезни (диссимулируют).
Подробная характеристика жалоб
Боль
Необходимо определиться с локализацией и иррадиацией боли. Типичная иррадиация при холецистите в правое плечо, лопатку, при панкреатите – в спину, опоясывающие, при почечной колике – в пах.
По интенсивности боли бывают постоянные и схваткообразные. Внезапно возникшие, постепенно усиливающиеся.
Характер боли – режущие, колющие, давящие, распирающие, опоясывающие, кинжальные, пульсирующие, тянущие.
Связь боли с характером пищи, движениями, временем суток, сезоном.
С какими другими расстройствами сопровождаются боли – тошнота, рвота, желтуха, температура, дизурия и т.д.
Какие лекарственные вещества, положение облегчают или снимают боль.
Рвота
Необходимо уточнить характер рвоты,, частоту, примеси – съеденной пищей, застарелой пищей, с кровью, с желчью, кофейной гущей, каловая, приносящая облегчение или нет, однократная или многократная.
Нарушение дефекации в виде запора, поноса, примеси в кале крови (свежей, милена), слизи, цвет кала, его запах.
К другим возможным жалобам хирургических больных относятся похудание, слабость, кашель, головокружение, переполнение желудка, судороги, нарушение сознания и т.д.
ЖАЛОБЫ ПО ОРГАНАМ
нервно-психическое состояние и органы чувств;
сердечно-сосудистая система;
дыхательная система;
пищеварительная система;
мочеполовая система;
эндокринная система;
опорно-двигательная система.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Начало заболевания, когда и как появились первые признаки, предполагаемая причина, течение заболевания, результаты проведенных ранее исследований, способы лечения и результаты, причины последнего ухудшения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Краткие библиографические данные, условия быта, труда, перенесенные заболевания, наследственность, аллергологический анамнез, гинекологический анамнез, вредные привычки, профессиональные вредности.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Сознание – ясное, спутанное (сопор, ступор, кома), бред, галлюцинации. Настроение, реакция на окружающее.
Положение – активное (ходит), активное в постели, вынужденное, пассивное.
Телосложение – правильное, неправильное, тип конституции, рост, вес.
Питание - правильное, неправильное, повышенное, пониженное, кахексия, ожирение.
Температура тела.
Выражение лица – спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, возбужденное, утомленное, страдальческое.
Кожные покровы и слизистые – цвет (розовый, смуглый, синюшный, желтушный, бледный,
землистый), пигментация, депигментация.
Высыпания – форма сыпи – розеола, папула, пустула, везикула, пятно, герпетические, единичные и множественные, сосудистые изменения - телеангиоэктазии, сосудистые звездочки.
Влажность кожи, ее тургор, тип оволосения.
Ногти – форма (часовые стекла), цвет, ломкость.
Подкожно-жировая клетчатка - развитие, наличие отеков, их локализация, распространенность (местные, асцит, анасарка), степень выраженности (пастозность, умеренные, выраженные), наличие подкожной эмфиземы.
Лимфатические узлы – их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращение узлов между собой и с кожей.
Зев – окраска, краснота, припухлость, налет, величина миндалин.
Мышцы – степень развития – удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия, тонус сохранен, повышена (регидность), снижена, сила, болезненность.
Кости – форма, деформации, болезненность при пальпации, при поколачивании.
Суставы – конфигурация, подвижность, болезненность, гиперемия, температура, объем движений, хруст в суставах.
ПАЛЬПАЦИЯ
При пальпации патологического очага определить болезненность, местное повышение температуры, границы органов, пульсация магистральных сосудов, состояние регионарных лимфатических узлов, при пальпации живота определить наличие болезненности, напряжение мышц передней брюшной стенки, устанавливают специальные симптомы.
ПЕРКУССИЯ
Позволяет определить границы органов, наличие свободного газа в полостях, отсутствие печеночной тупости, скопление жидкости в полостях, наличие опухолей, кист, воспалительных инфильтратов, других патологических образований, их размеры.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Необходимо провести аускультацию сердца, легких, брюшной полости (наличие и характер кишечных шумов).
ЖИВОТ
Границы. Верхнюю образуют мечевидный отросток и края реберных дуг, сзади края 12 ребер и 12 грудного позвонка, нижняя проходит по линии от симфиза лобковых костей к лобковым буграм, к передним верхним остям подвздошных костей, по их гребням к основанию крестца.
Брюшная полость ограничена спереди, с боков и сзади брюшными стенками, сверху диафрагмой, снизу переходит в полость малого таза, изнутри выстланавнутрибрюшной фасцией. Различают собственно брюшную полость, ограниченную брюшиной, и забрюшинное пространство. Разделена брыжейкой поперечной ободочной кишки на два этажа – верхний и нижний. В клинической практике выделяют три области: верхнюю – надчревную (regioepigastricа), среднюю (regiomezogastrica), нижнюю – подчревную(regiohypogastricа)
