
- •Введение
- •Определение неотложных состояний при бронхиальной астме у детей
- •Показания для госпитализации детей с обострением бронхиальной астмы
- •Врачебные ошибки в тактике ведения больного с обострением бронхиальной астмы
- •Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы
- •Общие принципы терапии приступа бронхиальной астмы и ведения больного после ликвидации острого состояния
- •Алгоритм терапии легкого приступа бронхиальной астмы на этапе "амбулаторная–скорая помощь"
- •Терапия после ликвидации острого легкого приступа
- •Алгоритм терапии сред нетяжелого приступа бронхиальной астмы на этапе "амбулаторная–скорая помощь–стационар"
- •Терапия после ликвидации острого средне–тяжелого приступа
- •Алгоритм терапии тяжелого приступа бронхиальной астмы на этапе "амбулаторная–скорая помощь и стационар"
- •Основные принципы интенсивной терапии
- •Показания к переводу в отделение интенсивной терапии и реанимации:
- •Терапия после ликвидации острого тяжелого приступа
- •Препараты и методы, которые не следует использовать при приступе бронхиальной астмы
- •План действий для детей, больных бронхиальной астмой, и их родителей во время острого приступа
- •План действий для детей с бронхиальной астмой и их родителей
- •Литература
- •Приложение 1. Бронхоспазмолитические препараты, применяемые в неотложной терапии бронхиальной астмы у детей
- •Бета-2 адреномиметики
- •Метилксантины
- •Блокаторы м-холинорецепторов
- •Комбинированные препараты:
- •Состав и форма выпуска
- •Режим дозирования
- •Побочные эффекты
- •Фенотерол гидробромид (Беротек) Фармакологическое действие
- •Состав и форма выпуска
- •Режим дозирования
- •Блокатор м-холинорецепторов
- •Противовоспалительные средства
- •32 Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей. Ида
Основные принципы интенсивной терапии
Оксигенотерапия с поддержанием SaО2 более 95%
Продолжение терапии бета-2-агонистами
Системные глюкокортикостероиды парентерально до 10 мг/кг/сут или per os
Метилксантины (эуфиллин) в/в 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут, в последующем непрерывная инфузия в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови.
Инфузионная терапия. В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы (1:1). Объем жидкости в соответствии с физиологическими потребностями и потерями, в среднем 50 мл/кг/сут.
Количество внутривенно вводимой жидкости у детей раннего возраста, составляет 10-20 мл/кг массы, общий объем – 150-300 мл, скорость введения 30-45 мл/час (10-15 капель в минуту), длительность инфузии (в зависимости от объема).
Мониторинг жизненных функций: ЧСС, ЧД, ЭКГ, пульсоксиметрия, РаО2, РаСО2.
Постоянное врачебное наблюдение
Показания к переводу в отделение интенсивной терапии и реанимации:
не купирующийся приступ более 6 часов
резистентность к симпатомиметикам
другие признаки астматического состояния
Терапия после ликвидации острого тяжелого приступа
Оценивать состояние ребенка ежедневно в течение 3 дней, далее по состоянию
Мониторирование ПСВ
Пульсоксиметрия ежедневно в течение 3 дней, повторное определение газов крови.
Продолжить бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования:
бета-2-агонисты короткого действия 3-5 дней в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер
перевод на пролонгированные бронхолитики (бета-2-агонисты, метилксантины)
Системные кортикостероиды парентерально или per os 3-5 дней 1-2 мг/кг/сут до купирования бронхиальной обструкции.
Если ребенок получает базисную противовоспалительную терапию (ингаляционные стероиды) - продолжить прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней, возможный путь введения с помощью небулайзера (приложение 2).
Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.
Схема небулайзерной терапии
Небулайзерная терапия проводится с помощью специального прибора небулайзера, состоящего из самого небулайзера и компрессора, создающего поток не менее 4 л/мин и частицы размером 2-5 мкм.
Небулайзером называется ингаляционное устройство для распыления аэрозоля с особо мелкодисперсными частицами. Небулайзерная терапия не требует координации ингаляции с дыханием и позволяет создать высокие концентрации лекарственного вещества в легких. Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени.
Для проведения ингаляции через небулайзер общий объем распыляемого препарата должен составлять 2-3 мл, поэтому при необходимости первоначально в небулайзер заливается физиологический раствор 1-1,5 мл, а затем добавляется необходимая доза бронхолитика.
Предпочтение отдается ингаляции через рот, при этом ребенок дышит через мундштук, у детей первых лет жизни можно использовать специально подобранную плотно прилегающую маску.
Продолжительность ингаляции 5-10 мин, до полного прекращения распыления препарата. Дети старшего возраста могут пользоваться небулайзером с прерывателем, т.е. синхронно на вдохе препарат ингалируется, во время выдоха нажатием на кнопку распыление прекращается. У детей до 7 лет целесообразно применение небулайзеров непрерывного действия, с клапанной регуляцией вдоха и выдоха, приспособленных для низких объемов дыхания детей.
У детей небулайзерная терапия занимает особое место, в связи с легкостью выполнения, высокой эффективностью, возможностью применения с первых месяцев жизни (схема. 1). Небулайзерная терапия используется при любой степени тяжести приступа. Перечень бронхоспазмолитических препаратов для небулайзера и рекомендуемые дозы приведены в Приложении 2.
Не исключается, что распыляемое лекарство будет попадать в окружающую среду, поэтому небулайзерную терапию следует применять в хорошо проветриваемых помещениях. Данную рекомендацию особенно строго следует соблюдать в стационарах, где небулайзерами могут одновременно пользоваться несколько пациентов.
Терапия агонистами бета-2-адренорецепторов, особенно при их введении парентерально или с помощью небулайзера, может приводить к гипокалиемии. Особую осторожность рекомендуется проявлять при лечении тяжелых приступов бронхиальной астмы, поскольку в этих случаях гипокалиемия может усиливаться в результате одновременного применения производных ксантина, глюкокортикостероидов, диуретиков, а также вследствие гипоксии. В таких ситуациях необходимо контролировать уровень калия в сыворотке крови.
Схема 1.
Тактика небулайзерной терапии, в зависимости от тяжести приступа бронхиальной астмы
Тяжесть приступа |
Легкий |
Средней тяжести |
Тяжелый |
Частота ингаляции через небулайзер |
Однократная |
Повторные |
Многократные Применяется совместно с системными кортикостероидами (возможны стероиды через небулайзер) |
При недостаточном эффекте |
Повторная Ингаляция |
Добавить системные стероиды |
в/в эуфиллин продолжить стероиды |
Наблюдение |
Амбулаторное |
Амбулаторное Возможна госпитализация |
Обязательная госпитализация |