Второй принцип - обезболивание
Обезболивание (анестезия)–
местное – а) блокада места перелома (рис.10.а),
- б) проводниковая анестезия (блокада нерва) (рис.10.г),
- в) блокада спинного мозга (эпидуральная, спинномозговая анестезия)
общее (наркоз) – неингаляционный - внутривенный,
- ингаляционный – а) масочный (при помощи маски),
- б) интубационный (при интубации трахеи)
В специализированных отделениях стационаров, травмпункте, поликлиниках при изолированном повреждении ОДС перед одномоментной репозицией и перед наложением скелетного вытяжения применяется местная локальная анестезия.
Наиболее распространенный местный анестетик — новокаин. Для блокады области перелома используют его 2% (до 20,0 мл) или 1% (до 40,0-50,0 мл) раствор, для внутритазовой, вагосимпатической, паранефральной блокад — 0,25 %, что дает возможность при необходимости вводить большие объемы анестетика (до 300,0 — 400,0 мл).
Рис. 10. Основные виды новокаиновых блокад:
а - область перелома; б - циркулярная поперечного сегмента конечности; в — внугритазовая по Школьникову; г - межреберных нервов; д – вaгосимпатическая
Блокада места перелома осуществляется путем введения анестетика в место перелома вне проекции сосудистого пучка, а точнее в парафрактурную (околопереломную) гематому (рис.10.а). Признаком подтверждающим, что новокаин вводится правильно - является появление крови в шприце при обратном подтягивании поршня шприца.
При открытых переломах конечности применяется футлярная анестезия по А.В.Вишневскому – введение в мышечные футляры выше места ранения 0,25% новокаина с инфильтрацией всех тканей до кости (рис.10.б). При переломах костей таза используется внутритазовая анестезия. По Школьникову - Селиванову 0,25% новокаином 200-300 мл (рис.10.в). При переломе тел позвонков применяют анестезию тела по Шнеку 1% раствором 10 мл.
При множественных переломах ребер применяется паравертебральная анестезия межреберных нервов 0,5% раствором новокаина 10 мл в каждое межреберье. При сочетании множественного перелома ребер с гемотораксом паравертебральную анестезию дополняют вагосимпатической блокадой по Вишневскому 0,25% раствором новокаина 30-50 мл. Особо осторожно нужно подходить к анестезии при низком (70-75 мм ртутного столба) АД. Ее лучше отложить до повышения АД до уровня 100 мм.рт.ст.. При низком АД новокаин оказывает угнетающее на сосудодвигательный центр.
Временным противопоказанием для местного обезболивания является гиповолемия – травматический и геморрагический шок Ш-1У степени, политравма.
Блокады периферических нервов («проводниковые»), когда анестетик подводится непосредственно к нервному стволу, и блокада спинного мозга технически более сложны, требуют определенных навыков, дополнительного времени, и не нашли широкого применения на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательной системы. Чаще они применяются во время операций и ПХО.
Выполнение новокаиновых блокад требует тщательного соблюдения правил асептики и антисептики. При отсутствии надлежащих условий стерильной перевязочной (на улице, дома, в машине «скорой помощи») введение иглы, особенно в область перелома, представляет значительную опасность тяжелых инфекционных осложнений.
Поэтому показания к выполнению новокаиновых блокад вне стен медицинского учреждения должны выставляться с осторожностью, только при выраженном болевом синдроме и быть абсолютно необходимы для профилактики развития шока.
Общее обезболивание применяется при одномоментном вправлении перелома либо вывиха у детей дошкольного возраста. При вправлении вывихов у взрослых, особенно несвежих, общее обезболивание (чаще короткий в/в наркоз) более предпочтительно в связи с тем, что лучше снимается посттравматический гипертонус мышц и вправление происходит легче и атравматично. При одномоментной репозиции повреждений больных с политравмой, так как местное обезболивание всех повреждений требует использования больших количеств анестетика. Особенно опасна передозировка в состоянии гиповолемии и нестабильной гиподинамике (шоке, кровопотере) в силу резорбтивного действия с последующей вазодилятацией давления.
Таким образом, на начальном этапе лечения переломов и вывихов широко применяются локальное обезболивание и общее.
Третий принцип в лечении перелома - это необходимость репозиции перелома со смещением отломков.
Различают следующие способы репозиции:
открытая – проводится во время операции под визуальным контролем;
закрытая – место перелома не обнажается.
А. одномоментная –
ручная – выполняется руками врача,
аппаратная – выполняется при помощи специальных устройств (аппаратов)
Б. постепенная (длительная) – при помощи скелетного вытяжения с постепенным добавлением груза.
Оперативная репозиция отломков – во время погружного остеосинтеза, закрытая при чрескостном остеосинтезе аппаратом внешней фиксации являются начальным этапом операции.
Одномоментная закрытая репозиция является основным способом лечения переломов в амбулаторных лечебных учреждениях. В зависимости от уровня перелома диафиза кости характерно типичное смещение отломков. Лечение многих повреждений – вывихи, переломы костей кисти, лучевой кости в типичном месте, переломы костей предплечья в диафизарном отделе, переломы дистального отдела диафиза и хир. шейки плеча, повреждения стопы, голеностопного сустава, голени в диафизарном отделе, коленного сустава, в стационаре начинают с одномоментной репозиции. Противопоказанием для одномоментной репозиции являются тяжелое декомпенсированные заболевания внутренних органов. Временным противопоказанием (до улучшения показателей) является шок III-IV степени, расстройство дыхания.
Различают две разновидности одномоментной репозиции:
а) ручная
б) аппаратная (рис.11)
При осуществлении одномоментной репозиции переломов длинных трубчатых костей необходимо соблюдать два правила:
Первое - при одномоментной репозиции необходимо дистальный отломок трубчатой кости поставить по оси центрального.
Второе – при осуществлении один из помощников осуществляет вытяжение (тракцию) по длине, ставя дистальный отломок.
П
ри
использовании аппаратов для одномоментной
репозиции выше приведенные правила
должны соблюдаться. Принцип действия
аппаратов заключается в том, что
дистальный отдел конечности фиксируется
в ложе аппарата, которое также имеет
упор вблизи центрального отломка. С
помощью вращения троса, винта, зубчатых
передач аппарата производится тракция
дистального отломка. Травматолог в это
время пальцами устраняет смещение
отломков по ширине и оси.
Рис. 11. Специальные приспособления для одномоментной аппаратной репозиции: а — ортопедический стол для репозиции пред операцией; б — рама Гоффа перед наложением гипса, в – аппарат РГ-1.
Скелетное вытяжение обладает возможностями репозиции и фиксации перелома. При лечении переломов длинных трубчатых костей скелетным вытяжением для достижения репозиции отломков вытяжение дистального отломка должно осуществляться по оси центрального. Только в этих случаях достигается сопоставление отломков.
Четвертый принцип – фиксация перелома
Фиксация перелома осуществляется консервативными и оперативными способами. На практике нередко для достижения хорошей фиксации (обездвиженности) отломков используется одновременно либо последовательно два и более способов фиксации.